Вы здесь

Объективные методы обследования позвоночника

План объективного обследования.

  • 1.    Внешний осмотр при статическом положении.
  • 2.    Исследование особенностей активных движений.
  • 3.    Исследование особенностей пассивных движений.
  • 4.    Пальпаторное исследование кожи, соединительной ткани, мышц и надкостницы.
  • 5.    Неврологическое обследование.

Внешний осмотр при статическом положении. При осмотре передней поверхности тела обращается внимание на положение головы и шеи, высоту плеч и плечевой линии, форму грудной клетки, ход ребер, положение грудины и грудинно-реберного угла, форму живота, высоту и симметричность двух гребней подвздошных костей, форму и симметричность нижних конечностей (с помощью гониометра можно измерить разницу их длины), характер треугольника талии.

Осмотр задней поверхности туловища и конечностей предполагает исследование высоты плеч, симметричность лопаток, изгиба позвоночного столба во фронтальной плоскости (с помощью гониометра можно оценить степень сколиоза при его наличии), симметричность тазового пояса, положения таза — по уровню передних и задних остей подвздошных костей и формы нижних конечностей и стоп. Кроме структуры опорного аппарата необходимо обращать внимание на тонус (наличие спазмов) паравертебральных, ягодичных, трапециевидных и других мышц, а также на симметричность их напряжения. Существенную помощь в оценке степени болезненности мышц и ее асимметрии оказывает применение тензалгиметрии.

Кровоснабжение и лимфатическая система позвоночного столба

Боковой осмотр обеспечивает анализ форм оси тела, положения осей головы, туловища и нижних конечностей, положения головы по отношению к грудной поверхности, изгибов позвоночного столба в сагиттальной плоскости и формы спины.

Исследование особенностей активных движений дает информацию о функции суставов позвоночного столба и мышечного аппарата, что, в свою очередь, позволяет создать представление о нарушениях всего опорно-двигательного аппарата и проводить дальнейшее обследование более целенаправленно. Особенность исследования активных движений грудного отдела состоит в том, что его проводят в положении больного сидя на топчане для лучшей фиксации таза. Это положение позволяет исключить движения в поясничном отделе при активных наклонах и ротации туловища. К обследованию с помощью активных движений следует отнести и наблюдение сбоку за движением позвоночного столба и грудной клетки при дыхании «дыхательной волной» в положении больного лежа на животе. При наличии блокады движение в данном ПДС во время дыхания отсутствует.

Особенности пассивных движений. Ограничение нормальной подвижности суставов является начальной стадией остеохондроза, весьма редко определяемой на обычных спондилограммах. В то же время функциональное рентгенологическое обследование, к примеру, грудного отдела затруднено в связи с жесткой анатомической фиксацией его элементов. Поэтому основным методом определения блокад в данном случае является мануальная диагностика. С помощью же рентгенографии, которая занимает важное место в диагностике, определяется отсутствие противопоказаний к манипуляциям: опухоли, туберкулезного поражения позвоночника, выраженного остеопороза, аномалии развития и т. д., а также проводится общая оценка функциональной способности позвоночного столба и определяется степень дегенеративно-дистрофических изменений .

Наиболее важным фактором, обеспечивающим информативность обследования, а также эффективность лечения, является приобретение умения воспринимать, «ощущать» движение.

При обследовании пассивных движений следует исходить из анатомических особенностей суставов и соблюдать следующие правила:

  • а)    больной и врач должны занимать позицию, которая позволяет им полностью расслабиться;
  • б)    движениями в суставе определяют суставную щель, в непосредственной близости от которой помещают концы пальцев исследующей руки;
  • в)    оба сегмента фиксируют таким образом, чтобы были возможны движения одного из них вместе с пальцами исследующей руки;
  • г)    фиксация сегментов не должна быть болезненной;
  • д)    перед началом движений необходимо провести легкую тракцию.

В норме в крайнем положении сустава посредством усиления движения можно достичь увеличения его подвижности, т. е. сустав пружинит. Поэтому для определения блокады вначале достигается напряжение в суставе в его крайнем положении, чем полностью исчерпывается свободное движение, а затем в экстремальном положении толчком увеличивается давление. При этом в заблокированном суставе отмечается твердое сопротивление.

Приемы мануального обследования. Независимо от клинических проявлений на том или ином уровне позвоночного столба, следует провести мануальное обследование всех его отделов. При этом наибольшее внимание уделяется зонам перехода кривизны позвоночного столба, т. е. затылочно-шейной, шейно-грудной, пояснично-грудной и пояснично-крестцово-подвздошной, что объясняется большим значением этих зон для нормального функционирования позвоночного столба как единой биомеханической системы. Данное обстоятельство имеет особое значение для грудного отдела, клинические проявления поражения которого часто зависят от нарушения соседних ключевых зон.

Мануальная диагностика нарушений функции шейного отдела. Исследование подвижности ПДС на уровне шейно-грудного перехода проводят в положении больного лежа на спине с выступающими за конец топчана головой и шеей. Это положение обеспечивает достаточное расслабление мышц шеи. Обязательным условием является выпрямленное положение шеи, благодаря чему движение осуществляется только на уровне верхнешейных суставов (ПДС Осс-С2). Для исследования подвижности на уровне ПДС  С1-2 обследующий обхватывает голову больного двумя ладонями и упирается животом в теменную область. Собственно подвижность определяется поворотом его головы относительно вертикальной оси, проходящей через нос. Указательными пальцами при этом пальпируют остистый отросток II шейного позвонка, который при отсутствии блокады отклоняется в противоположную относительно направления наклона головы сторону (рис. 35).

Исследование бокового сгибания ПДС

Исследование ретрофлексии на уровне ПДС (кивок назад) проводят в том же положении больного (рис. 36), поворачивая его голову относительно горизонтальной оси, проходящей через оба слуховых прохода.

Исследование ретрофлексии на уровне ПДС Осс-С1

Антефлексию между основанием черепа и I шейным позвонком исследуют в том же исходном положении больного. Голова его при этом лежит на левой ладони обследующего. Давлением правой ладони сверху на голову больного наклоняют ее вперед, при этом указательным и большим пальцами левой руки пальпируют поперечные отростки I шейного позвонка, определяя в норме пружинящее, а при блокаде — твердое сопротивление (рис. 37).

Исследование антефлексии на уровне ПДС Осс-С1

Для исследования наклона на уровне ПДС Осс-С1 поворачивают голову больного в сторону и в таком положении фиксируют одной рукой снизу, а второй сверху так, чтобы большой палец был направлен к глазнице, а остальные — к сосцевидному отростку и к затылку. Затем обеими руками проводят локальный наклон головы относительно I шейного позвонка вокруг оси, проходящей через нос (рис. 38).

Исследование подвижности ПДС Осс-С1 Вращательными движениями

При исследовании подвижности в передне-заднем направлении шейных позвонков обследующий располагается позади сидящего на топчане больного, одной рукой, согнутой в локтевом суставе, обхватывает его голову так, чтобы подбородок больного находился на локтевом сгибе (рис. 39, а).

Исследование подвижности шейных позвонков

При этом в процессе исследования локтевой сгиб смещается к переносице и, чем ниже исследуемый сегмент, тем выше следует поднимать локоть. Мизинцем согнутой руки охватывают тело верхнего позвонка исследуемого сегмента. Одновременно проводят этой рукой легкую тракцию с силой, соответствующей по величине массе головы больного. Большим и указательным пальцами второй руки фиксируют тело нижнего позвонка исследуемого сегмента; ниже ПДС фиксацию позвонка осуществляют за остистый отросток (рис. 39, б).

Затем верхней рукой смещают голову и верхний исследуемый позвонок кзади, одновременно фиксируя другой рукой нижний позвонок. При блокаде отмечается твердое сопротивление пружинящим движениям в конечном положении.

Иннервация позвоночного столба

Исследование подвижности шейного отдела в боковом направлении проводят в том же исходном положении. Но при этом смещают правой рукой позвонок к себе и от себя. Большим пальцем левой руки оказывают сопротивление смещению в исследуемом сегменте к себе и указательным — от себя.

Исследование ПДС С1-2 обследующий встает слева от больного, сидящего на топчане, и, положив ладонь левой руки на теменную область головы больного, наклоняет ее в стороны. Кончиками большого и указательного пальцев правой руки, обхватив тело II шейного позвонка, следит за ротацией поперечных отростков в противоположную от наклонов головы сторону. При блокаде исследуемого сегмента ротация отсутствует. Поворот II шейного позвонка можно контролировать, захватив теми же пальцами его остистый отросток (рис. 40).

Исследование ПДС С2-7: больной лежит на спине. Его голова свободно располагается на правом предплечье врача, ладонью он обхватывает подбородок больного. Большим пальцем левой руки, которая также поддерживает голову больного, врач пальпирует край бокового сочленения позвонков. Исследование подвижности ПДС проводят, постепенно ротируя голову направо и сгибая шейный отдел в области пальпирующего пальца, оценивая им поочередно степень подвижности каждого сустава снизу вверх (рис. 41).

Исследование бокового наклона на уровне ПДС С2-7

Исследование ПДС шейно-грудного перехода: врач располагается лицом к больному, лежащему на боку. Левой рукой он обхватывает его голову так, чтобы она лежала на предплечье, а лоб прижимался к груди врача. Мизинцем левой руки врач фиксирует тело верхнего заблокированного позвонка, большим и указательным пальцами — остистый отросток нижнего позвонка исследуемого сегмента. Выше VII шейного позвонка большим и указательным пальцами левой руки врач фиксирует тело позвонка. С помощью руки, поддерживающей голову, можно смещать ее вверх, назад, ротировать; сопротивление при этом оказывается второй рукой, в основном с помощью большого пальца (рис. 42).

Исследование функции на уровне ПДС С5-Т3

Эту методику с успехом применяют и для мобилизации указанного отдела позвоночника (С5-Т3).

Исследование подвижности ПДС шейно-грудного перехода проводят также стоя за спиной больного, сидящего на топчане. Возвышением пальца левой руки фиксируют верхний позвонок исследуемого сегмента. Пальцами этой же руки одновременно отводят голову больного кзади и в противоположную сторону с ротацией в ту же сторону. В таком положении замыкаются суставы шейного отдела, и дальнейшее движение в них становится невозможным. Затем пружинящим надавливанием большим пальцем другой руки на остистый отросток нижнего позвонка сегмента исследуют подвижность в суставах (рис. 43).

Исследование функции шейно-грудного перехода

При мануальной диагностике нарушений функции грудного отдела исследование сгибания проводят в положении больного сидя на топчане. Ладонями он обхватывает шею сзади и, переплетая пальцы, сводит локти под подбородком. Левой рукой проводят давление сверху на предплечья, постепенно увеличивая сгибание в грудном отделе, одновременно большим (указательным) пальцем правой руки контролируют отдаление остистых отростков грудных позвонков (рис. 44).

Исследование сгибания в грудном отделе

Исследование разгибания проводят в том же исходном положении, но давление левой руки направлено на плечевые кости снизу вверх (рис. 45).

Исследования разгибания в грудном отделе

Это вызывает разгибание грудного отдела, а пальцы правой руки контролируют сближение остистых отростков. При блокаде ПДС движение остистых отростков, проявляющееся их сближением или отдалением, отсутствует.

Позвоночный столб — единая функциональная система

При исследовании бокового сгибания грудного отдела больной сидит верхом на топчане, руки с переплетенными пальцами держит за головой. Врач стоит сбоку от него и захватывает противоположное плечо больного рукой, проведенной под его подмышками. Осуществляя с ее помощью боковой наклон туловища больного, пальцами другой руки врач контролирует сгибание позвоночного столба по смещению остистых отростков позвонков (рис. 46).

Исследование бокового сгибания в грудном отделе

Нарушение нормальной подвижности межпозвонковых суставов в грудном (поясничном) отделе определяется также посредством приложения Переменного давления к остистым отросткам позвонков с частотой 2—3 колебания в секунду, что позволяет ценить движение одного позвонка относительно другого. Пружинящее давление на остистый отросток позвонка осуществляют большими пальцами обеих рук сверху — вниз (подвижность в передне-заднем положении) и в стороны. Давление при этом исходит от плечевого пояса при выпрямленных в локтевых суставах руках (рис. 47, а, б).

Исследование подвижности в грудном и поясничном отделах с помощью надавливания сверху вниз

Этим же приемом проводят исследование и мобилизацию реберно-поперечных суставов путем давления на них большими пальцами сверху вниз (рис. 48).

Исследование функции реберно-поперечных суставов с помощью надавливания сверху вниз

Функция межпозвонковых суставов проверяется также посредством давления на поперечные отростки позвонков вторым и третьим пальцами левой руки, которые образуют вилку, прикладываемую к поперечным отросткам. При этом правой рукой стабилизируют левую и давление проводят обеими руками (рис. 49).

Исследование функции дуго-отростчатых суставов

Исследование функции реберно-поперечных суставов проводят в положении больного сидя. Соответствующая исследуемым суставам больного рука располагается на его противоположном плече; корпус тела больной наклоняет вперед и несколько поворачивает в противоположную сторону. В этом положении лопатка отходит латерально и суставы легко пальпируются (рис. 50).

Исследование функции реберно-поперечных суставов

При исследовании подвижности ребер больной сидит на топчане, обхватив затылок согнутой в локтевом суставе рукой. Врач встает позади больного и проводит свою руку в образованный рукой больного треугольник, захватывая его руку за локтевой сустав спереди. Затем, наклоняя туловище больного в сторону и несколько кзади и положив другую руку на ребра больного, при помощи наклонов туловища и глубокого дыхания врач определяет подвижность ребер (рис. 51).

Исследование подвижности ребер

Во время исследования подвижности лопаток больной лежит на животе. Врач захватывает сверху одной рукой лопатку и снизу второй рукой плечо и проводит исследование подвижности лопатки с помощью круговых движений, выполняемых двумя руками одновременно. Прием можно использовать для мобилизации реберно-поперечных суставов, увеличив давление сверху ребром ладони на внутренний край лопатки (рис. 52).

Исследование подвижности лопаточной кости

Для исследования функции межпозвонковых суставов пояснично-грудного перехода (Т10-L2) врач располагается позади и несколько сбоку от больного, сидящего для лучшей фиксации таза верхом на топчане и держащего руки с переплетенными пальцами на затылке. Он проводит свою руку под одноименной рукой больного и захватывает его противоположное плечо, проходя рукой через треугольник, образованный противоположной рукой больного. Затем за счет движения своего туловища вращает тело больного вокруг позвоночного столба и одновременно пальцами второй руки пальпирует остистые отростки на исследуемом уровне, определяя нарушение ротации тел позвонков (рис. 53).

Исследование ротации в области пояснично-грудного перехода

Блокада пояснично-грудного перехода сопровождается спазмом поясничных мышц, которые пальпируются через брюшную стенку (рис. 54).

Пальпация поясничных и брюшных мышц

Исследование сгибания поясничного отдела позвоночного столба проводят в положении больного лежа на боку. Рукой, находящейся ближе к ножному концу топчана, врач захватывает ноги больного под коленями и сгибает их, приводя его колени ближе к животу. Затем, фиксируя их своими бедрами, врач выполняет дальнейшее сгибание туловища больного. Одновременно пальцами обеих рук пальпирует отдаление остистых отростков позвонков, которое отсутствует в блокированном сегменте (рис. 55).

Исследование сгибания поясничного отдела

Разгибание позвоночного столба исследуют в том же исходном положении больного, захватив его ноги правой рукой над лодыжками. Проводя разгибание туловища больного, одновременно левой рукой пальпируют сближение остистых отростков позвонков, которое при блокаде отсутствует (рис. 56).

Исследование разгибания поясничного отдела

При исследовании бокового сгибания поясничного отдела больной лежит на боку на топчане с согнутыми под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ногами. Врач встает перед ним и, захватив ноги больного в области голеностопных суставов, одной рукой проводит боковое сгибание туловища, одновременно пальцами второй руки контролирует сгибание поясничного отдела по смещению остистых отростков позвонков (рис. 57).

Исследование бокового сгибания поясничного отдела



Исследование функции крестцово-подвздошных суставов проводят в положении больного лежа на спине с согнутой нижней конечностью на стороне обследования (рис. 58).

Исследование подвижности в крестцово-подвздошном суставе

Захватив одной рукой согнутое колено, проводят его аддукцию, таз при этом несколько приподнимается. Затем оказывают давление рукой и собственной грудиной по оси бедра, а пальцами второй руки одновременно пальпируют движения в суставе.

Методы обследования позвоночного столба

Исследование крестцово-подвздошных суставов проводится и в положении больного лежа на животе. Основанием ладоней (в области гороховидных костей) врач проводит пружинящее надавливание сверху вниз на область крестца и тазовой кости, с обеих сторон от проекции сустава. При исследовании руки следует держать выпрямленными в локтевых суставах, чтобы давление исходило от плечевого пояса (рис. 59).

Вариант исследования подвижности в крестцово-подвздошном суставе

При блокаде отмечается твердое сопротивление. При блокаде крестцово-подвздошного сустава на соответствующей стороне пальпируются болезненные и напряженные подвздошные мышцы (рис. 60).

Пальпация подвздошной мышцы

Пальпаторное исследование нарушений состояния кожи, соединительной ткани, мышцы и надкостницы, которые носят преимущественно рефлекторный характер, имеет большое значение для правильного выбора тактики лечения. Эти изменения в большинстве случаев вертеброгенного происхождения и даже после восстановления нормальной функции позвоночного столба часто продолжают функционировать как самостоятельные источники болевой импульсации.

Изменения нормального состояния кожи характеризуются нарушением чувствительности (гипералгезией, гиперестезией), повышением поверхностного тонуса — кожа при этом состоянии плохо поддается подниманию пальцами, что определяется с помощью образования кожной складки. Интенсивность патологических реакций кожного кровообращения определяется состоянием кожного дермографизма: в норме на месте прочерчивания кожные покровы приобретают бледно-розовую окраску, при остром нарушении — темно-красную, о хроническом заболевании свидетельствует расширяющийся во все стороны след после прочерчивания.

Рефлекторные изменения в соединительной ткани локализуются, как правило, между кожей и подкожным слоем, между подкожным слоем и фасцией. Степень выраженности этих изменений определяется по сопротивлению кожи и характерному режущему ощущению у больного, возникающему при раздражении натяжением соединительной ткани концами III и IV пальцев.

Руководство по рефлексотерапии

Рефлекторные изменения в мышцах миодистонического и миодистрофического характера определяются в виде уплотнений при кинестезическом исследовании мышц; пальпация проводится в положении больного лежа на топчане при максимальном расслаблении мышц. Медленными продольными и поперечными движениями подушечек II—IV пальцев и круговыми движениями вертикально поставленного II пальца постепенно проходят глубже и, раздвигая мышечные пучки, устанавливают характер общего тонуса мышцы, наличие изменений эластичности и консистенции в отдельных частях мышц, уплотнения мышечно-сухожильной ткани.

В пораженном участке мышцы вместо гомогенной эластичной консистенции определяется уплотнение. Осторожно пальпируя уплотнение, определяют его границы и глубину расположения.

Мышечное напряжение оценивается следующим образом:

  • 1-я    степень — мышца мягкая, при пальпации палец погружается в нее;
  • 2-я    степень — мышца умеренной плотности, но при определенном усилии кончики пальцев погружаются в ее толщу;
  • 3-я    степень — мышца каменистой плотности, при пальпации ее невозможно или почти невозможно деформировать.

Рефлекторные изменения в надкостнице ребер и грудины пальпируются в виде резко болезненных зон с локальными неровностями в виде втяжений и набуханий.

Различают 3 степени пальпаторной болезненности: 1-я — умеренная болезненность без двигательных реакций, о ней судят лишь по словесному ответу; 2-я — выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного; 3-я —резко выраженная болезненность, сопровождается общей двигательной реакцией больного.

Существенной характеристикой зон локальной болезненности является распространение вызванных болевых ощущений (отражение боли) в другие области, что свидетельствует о «триггерной» стадии нейродистрофического процесса.

Определение неврологического статуса при патологии позвоночного столба является непременной диагностической процедурой, позволяющей, наряду с другими исследованиями, адекватно построить лечебные мероприятия. Нами были отмечены некоторые особенности неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, которые складываются из двух основных групп симптомов: вертебральных и экстравертебральных. Вертебральный синдром обязателен для всех неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. При анализе жалоб больного и развития заболевания выявляются следующие признаки: боль, парестезии, сенестопатии в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночного столба, повышенная утомляемость мышц спины, шеи, поясницы; иррадиация боли и парестезий из области позвоночного столба в зону иннервации соответствующего корешка (дерматом, склеротом); зависимость интенсивности и локализации субъективных ощущений от положения, нагрузок на позвоночный столб, движений в нем, иммобилизации; рецидивирующее или хроническое рецидивирующее течение с характерным чередованием периодов заболевания; исчезновение или значительное уменьшение клинических проявлений во время предшествующих обострений под влиянием патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, направленных на пораженный отдел позвоночного столба, отсутствие данных об инфекционном процессе (озноб, общее недомогание, повышение температуры, гнойные или воспалительные очаги в организме — панариций, отит, синусит и др.); отсутствие указаний на травматическое воздействие ненепосредственно перед заболеванием.

Объективная клиническая характеристика вертебрального синдрома остеохондроза позвоночника складывается из следующих симптомов:

  • вынужденные положения, позы, обусловленные изменением конфигурации соответствующего отдела позвоночного столба;
  • использование щадящих приемов при перемене положения тела и ходьбе;
  • миодистонические и (или) миодистрофические изменения в околопозвоночных мышцах;
  • ограничение или утрата движений в отделе позвоночного столба с преобладанием в 1—2 позвоночных двигательных сегментах;
  • характерные мышечно-тонические рафлексы: симптомы ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы, посадки, натяжения;
  • характерные болевые триггерные точки и зоны в области околопозвоночных и позвоночных тканей;
  • положительные болевые феномены, вызываемые нагрузкой на позвоночный столб (феномены межпозвонкового отверстия, нагрузки по оси и др.) ;
  • уменьшение выраженности клинических проявлений под влиянием иммобилизации пораженного отдела позвоночного столба или разгрузочных воздействий (вытяжение, определение позы и положения) ;
  • отсутствие объективных признаков изменения позвоночных и околопозвоночных тканей, характерных для инфекционного, опухолевого и другого генеза.

Параклинически вертебральный синдром характеризуется:

  • спондилографическими признаками дистрофического процесса в межпозвонковом двигательном сегменте с установлением адекватного патоморфологического субстрата для выявленного неврологического синдрома;
  • отсутствием спондилографических признаков воспалительного, опухолевого, инфекционно-аллергического или иного недистрофического поражения позвоночного столба;
  • отсутствием лабораторных признаков общеинфекционного процесса в организме.

Вертебральный синдром соответствующей локализации и степени выраженности определяет клиническую картину цервикалгии или люмбалгии. Сенсорно-алгические (боль, ощущение тяжелых плеч, немощной спины и др.) и склеротомные проявления преобладают над мышечными.

Схема сегментарной иннервации кожи задней поверхности тела

При выявлении наряду с вертебральный синдромом любой степени выраженности экстравертебральных симптомов (сенсорно-аллергических, дистонических и дистрофических) в мышцах и сухожильно-связочных тканях соответствующей конечности диагностируют цервикобрахиалгию или люмбоишиалгию.

Схема сегментарной иннервации кожи головы и шеи

Наиболее частыми неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника являются: рефлекторные, корешковые и корешково-сосудистые синдромы. Обычно установление соответствующего диагноза не вызывает особого затруднения.

Схема сегментарной иннервации кожи задней поверхности верхней конечности

Рефлекторные проявления остеохондроза, особенно иррадиацию боли по склеротомам, следует дифференцировать с корешковыми синдромами. Рефлекторные проявления, по-видимому, чаще связаны с патологией дугоотростчатых суставов, в то время как корешковые расстройства в основном являются следствием диско-генных нарушений. Это доказывается как эффективностью применения мануальной терапии (можно себе представить исправление функции сустава, но значительно труднее представить вправление грыжи диска), так и возникновением функциональных блокад в верхнешейных ПДС, не имеющих дисков, но с рефлекторными изменениями. В то же время возможны и исключения: так, ротационная блокада ПДС или выраженный отек в области дугоотростчатого сустава вследствие ущемления менискоида могут вызвать относительное сужение межпозвонкового отверстия и способствовать возникновению корешкового синдрома. С другой стороны, дискогенные нарушения могут являться причиной выраженных рефлекторных проявлений, не сопровождаясь при этом корешковой компрессией. Могут, по-видимому, встречаться и сочетанные поражения диска и суставов, особенно на фоне выраженного остеохондроза ПДС.

Схема сегментарной иннервации кожи передней поверхности верхней конечности

Для склеротомной боли характерны глубокие, глухие, ноющие, мозжащие ощущения, пальпаторная болезненность в местах прикрепления мышц. При кинестезическом обследовании определяются участки локального напряжения в зоне склеротома — мышечно-тонические в острых или мышечно-дистрофические — в хронических случаях.

Схема сегментарной иннервации кожи задней поверхности нижней конечности

В отличие от склеротомной корешковая боль сопровождается нарушениями чувствительности, часто лампасного типа, двигательными нарушениями — слабость мышц соответствующего сегмента, иногда их парез; в хронических случаях наблюдается атрофия мышц. Часто корешковые синдромы сопровождаются нарушением рефлексов; положительны, особенно в острых случаях, симптомы натяжения, усиление боли при кашле и т. д. В некоторых случаях корешковую природу боли можно подтвердить тракционным тестом, т. е. положительным эффектом ручного вытяжения соответствующего отдела позвоночника.

Схема сегментарной иннервации кожи передней поверхности нижней конечности

Нарушения чувствительности определяются при корешковых синдромах в зонах иннервации соответствующих нервных корешков или сегментов, которые представлены на схемах J. Bossy (рис. 61-67).

Схема сегментарной иннервации кожи внутренней поверхности нижней конечности

Диагностика нарушений чувствительности упрощается, если помнить, что большой и указательной пальцы руки иннервируются корешком C6, указательный, средний и безымянный — C7, а безымянный и мизинец — C8. Дерматом C5 доходит до запястья по латеральной, а T1 — по медиальной поверхности.

На стопе тыльную сторону стопы до большого пальца иннервирует корешок L4, тыльную поверхность всех пальцев — L5, а боковую поверхность стопы и мизинца — S1.

В топической диагностике поражения нервных корешков большое значение имеет также оценка силы мышц, которая проводится с помощью изометрических тестов.

Шейный отдел. Исходное положение больного — сидя на стуле с согнутыми под углом 90° в локтевых суставах руками.

С2-4 — трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку. Функции — подъем плечевого пояса, лопаток, сведение лопаток

С5-6 — дельтовидная мышца. Функции — отведение руки, рефлекс бицепса

С6-7 — двуглавая мышца. Функции — сгибание руки в локтевом суставе, рефлекс бицепса

C7 — трехглавая мышца. Функции — разгибание в локтевом суставе, рефлекс трицепса

C7-8 — разгибатели кисти и пальцев C8—T1 — сгибатель пальцев и кисти

Тест — сопротивление подъему плечевого, пояса, оказываемое давлением ладонями сверху на акромиально-ключичный сустав

Сопротивление отведению рук оказывают ладонями, положенными на боковую поверхность рук над локтями Сопротивление сгибанию руки в локтевом суставе оказывают давлением ладони, положенной на запястье сверху Сопротивление разгибанию оказывают давлением ладони под запястьем

Сопротивление оказывают, препятствуя разгибанию кисти и пальцев Сопротивление оказывают, препятствуя сгибанию пальцев и кисти

 

 

Пояснично-крестцовый отдел. Исходное положение больного стоя

L5 — передняя группа мышц голени. Функции — разгибание стопы

S1 — икроножные мышцы. Функция — подошвенное сгибание

При поражении отсутствует возможность встать на пятки и поднять пальцы

При поражении больной не может встать на носки

 

В положении больного лежа на животе

L3-4 — четырехглавая мышца бедра. Функции — разгибание голени в коленном суставе, коленный рефлекс

L4-5 — двуглавая мышца бедра. Функция — сгибание голени

L5—S1 — разгибатель I—IV пальцев

S1—S2 — короткий сгибатель большого пальца

Тест — препятствуют разгибанию согнутой в колене нижней конечности

Препятствуют дальнейшему сгибанию согнутой в коленном суставе под 90° нижней конечности

Сопротивление оказывают, препятствуя разгибанию пальцев

Сопротивление оказывают, препятствуя сгибанию большого пальца