Вы здесь

Рефлексотерапия в комплексном лечении нервной системы

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ТЕОРИЮ И ПРАКТИКУ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ

В настоящее время получены достоверные данные о том, что акупунктура (АП) может оказывать следующие лечебные эффекты.

  • 1.    Болеутоляющий эффект (гипалгезия, реже — аналгезия).
  • 2.    Нормализация соотношений или усиленное образование некоторых видов нейрогуморальных веществ:
    • а)    стимуляция высвобождения эндорфинов и энкефалинов в некоторых участках головного и спинного мозга;
    • б)    стимуляция высвобождения (или нормализация уровня) серотонина преимущественно в ядрах шва и заднем роге;
    • в)    стимуляция выброса АКТГ и кортизона в сыворотку крови;
    • г)    нормализация многих компонентов медиаторного обмена (влияние на систему дофамина, ацетилхолина);
    • д)    нормализация соотношений триглицеридов и фосфатидов в сыворотке крови, уменьшение уровня холестерина;
    • е)    уменьшение уровня мочевой кислоты;
    • ж)    нормализация углеводного обмена;
    • з)    нормализация вегетативно-эндокринных дисфункций;
  • 3.    Улучшение микроциркуляции во многих органах и системах.
  • 4.    Нормализация артериального и венозного давления.
  • 5.    Антиспастическое  действие преимущественно на гладкие мышцы, в том числе нормализующее влияние на пищеварительный канал и матку.
  • 6.    Нормализация функции мозга и сердца (по данным ЭЭГ, ЭКГ и других исследований).
  • 7.    Повышение иммунитета и резистентности к инфекциям.
  • 8.    Снижение синдрома абстиненции при наркомании.
  • 9.    Антидепрессивное и седативное действие.

Каким же образом удается достигнуть столь многогранного влияния АП на организм человека и животных? На этот вопрос однозначно ответить нельзя, ибо речь идет о механизме действия АП.

Большое число исследований, выполненных с позиций европейского клинического мышления и основанных на достижениях современной науки, в частности нейрофизиологии и биохимии, убедительно показывает, что научный принцип с изучением физиологических основ, объясняющих механизмы действия данного метода, природу особенностей его терапевтической эффективности, — единственно правильный методологический подход к решению данной проблемы . В настоящее время существует несколько теорий механизма действия АП. Одна из основных — нейрофизиологическая, дополняемая биохимической (ведущая роль придается эндогенным опиатам и медиаторам). В ряде стран по-прежнему предпочтение отдается «меридианной» теории или высказываются мысли о своеобразном психотерапевтическом ритуале (гипнозе) или плацебо. Однако интенсивные поиски механизма АП за прошедшие 10—15 лет позволили прийти к одному важному, на наш взгляд, выводу, что в механизмах АП не существует каких-то особых, дополнительных структур или путей, они одинаковы для всех воздействий.

Общие принципы иглотерапии неврита лицевого нерва

Любое воздействие на организм человека, в частности на покровы тела, обильно снабженные рецепторными образованиями, прежде всего адресуется наиболее возбудимым структурам организма — рецепторам, которые передают информацию по известным образованиям в ЦНС.

Как известно, одной из особенностей рефлексотерапии (РТ) является воздействие на ограниченные участки кожи и подлежащих тканей т. е. на так называемые акупунктурные точки. В настоящее время их существование уже не оспаривается. Отметим важнейшие анатомо-функциональные особенности акупунктурной точки (AT):

  • 1) проекции AT на поверхности кожи имеют размеры в несколько квадратных миллиметров (APT по площади меньше корпоральных);
  • 2) обнаруживаются у человека с момента рождения и располагаются идентично у разных индивидуумов;
  • 3) визуально не отличимы от рядом лежащих участков кожи;
  • 4) более чувствительны к прессации в сравнении с окружающими зонами, при определенных заболеваниях некоторые точки становятся болезненными при надавливании, что имеет диагностическое и терапевтическое значение;
  • 5) в области AT обнаруживается более высокая концентрация чувствительных образований: экстероцепторов, проприоцепторов, терминалей вегетативных периваскулярных сплетений;
  • 6) AT чаще всего располагаются вдоль крупных нервных стволов или их ветвлений, у места выхода нервов из костных отверстий, над сосудисто-нервными пучками и др.;
  • 7) характеризуются более интенсивными метаболическими процессами и усиленным поглощением кислорода;
  • 8) обладают особыми биофизическими свойствами: уменьшение электросопротивления в сравнении с окружающими участками, увеличение инфракрасного излучения, определенная направленность электротепловых биоэнергетических преобразований и др.

Отмеченные особенности объясняют более выраженный эффект воздействия на AT по сравнению с окружающими тканями. При этом в основе ответной реакции на АП лежит рефлекс.

Рефлекторный принцип регуляции функций в организме человека и животных является универсальным физиологическим принципом. Однако принцип рефлекса не означает только «стимул — реакция». Например, удар неврологическим молоточком по связке надколенника — сокращение четырехглавой мышцы бедра; это одна из простых форм проявления рефлекса. Рефлекторная реакция может осуществляться и чаще всего осуществляется при участии многих структур мозга с вовлечением нервных и гуморальных механизмов, на основе интегративного анализа поступающей информации и использования предшествующего опыта, с учетом сенсорной и психической мотивации. В конечном итоге любой вид рефлекторной деятельности направлен на поддержание оптимального уровня деятельности, т. е. на поддержание гомеостаза.

Учение И. П. Павлова об условных рефлексах и работы его последователей убедительно показали, что в определенных условиях даже совершенно индифферентный сигнал (звук, свет и т. п.) может рефлекторно вызвать изменение любой функции. Сигналы, посылаемые при стимуляции поверхности тела, по сравнению с условными сигналами являются натуральными безусловными и не требуют периода обучения (выработки условного рефлекса) для того, чтобы включить соответствующую реакцию.

Знание висцеро- и соматотопии в иннервации поверхности тела и внутренних органов позволяет целенаправленно, рефлекторным путем влиять на ту или иную функцию или орган.

Исследование центральных механизмов РТ, выяснение роли различных структур мозга и участия различных нейромедиаторов в рефлекторных механизмах — важнейшие проблемы, стоящие перед наукой и требующие разрешения.

Безусловно, для изучения как теоретических, так и практических принципов РТ требуется соответствующая методологическая основа. Такой основой для РТ является теория нервизма, разработанная отечественными учеными и утверждающая материалистический принцип трактовки процессов, происходящих в биологических системах под влиянием РТ. В процессе познания истины важное место занимает закон единства и борьбы противоположностей.

Эпилепсия

Н. Е. Введенский обосновал монистическую теорию нервных процессов: возбуждение (В) и торможение (Т); генетически они едины. На вопрос — почему РТ может «возбуждать» и «тормозить» — дает ответ учение Н. Е. Введенского, по которому определяющими являются исходный фон, состояние функционально-динамической системы и характер стимулирующего воздействия. С позиций закона о единстве и борьбе противоположностей многие явления в биологии двойственны: компенсация — декомпенсация; стресс — защита; адаптация — дезадаптация; система — антисистема и др.

Данный закон дает не только теоретическое обоснование применения различных методов воздействия (В, Т), но и объясняет общий принцип подбора AT в зависимости от состояния симпатической части вегетативной и периферической нервной системы.

Г. Н. Крыжановский  подчеркивает, что в ряде случаев в ответ на патологическую систему необходимо активировать физиологические антисистемы.

В процессе эволюции сложилась множественная обеспеченность регуляции одной и той же функционально-динамической системы, это составляет основу саногенеза, объясняет возможность компенсаторных реакций организма при различных патологических состояниях. Это также дает врачу основание для поиска оптимальных вариантов при подборе AT: в одних случаях достаточно влияние на сегментарный аппарат, в других случаях требуется подключение стволовых или корковых отделов мозга или их сочетания.

В методах РТ не может быть строго фиксированных рекомендаций по влиянию на тот или иной орган или систему. В каждом случае есть свой оптимальный вариант и несколько дополнительных.

Характерно, что народные врачи Востока эмпирически установили множество подходов по влиянию на один и тот же орган, зафиксировав это в своеобразных правилах «мать — сын», «муж — жена» и т. д. В качестве иллюстрации можно привести следующий пример. Необходимо простимулировать функцию надпочечной железы, что может быть достигнуто в первом случае воздействием на сегментарные точки (Т4, V23), во втором — воздействием на аурикулярные (АРТ13, АРТ51), в третьем — на определенную зону скальпа. Умелым сочетанием ряда AT при их стимуляции можно вызвать комбинированные реакции, способствующие нормализации нарушенных функций. Для этого нужно знать анатомо-физиологические особенности иннервации тела, особенности функционирования систем организма, их взаимодействие. Многовековой эмпирический опыт врачей Востока отработал своеобразные подходы к лечению многих заболеваний методами РТ. Однако врачи с европейским образованием эти подходы воспринимают с большим трудом в связи с архаичностью и метафизичностью их трактовок. Безусловно, будущее в подборе зон для рефлекторного воздействия всецело будет принадлежать нейроанатомическим и нейрофизиологическим принципам. На данном этапе возможно использование и рациональных рекомендаций древних врачей, и современных достижений, очень важно дальнейшее изучение всех тонкостей этого надежного и эффективного метода.

Первичный пусковой механизм АП представляет собой раздражение рецепторных образований кожи и подлежащих тканей.

Стимуляция рецепторного аппарата — начало формирования ответной реакции анализаторной системы, которая зависит от степени, характера и времени стимуляции, а также от конкретно стимулируемых рецепторов.

Условно можно выделить периферический и центральный уровень ответной реакции на АП. В центральном выделяют спинномозговой, стволовой, гипоталамический и корковый уровни. На периферическом уровне речь идет о раздражении тем или иным способом точек кожи и соответствующих рецепторных образований. При этом может развиваться местная реакция по типу аксон-рефлекса с побледнением или покраснением кожи вокруг введенной иглы, изменением местной температуры и др. Стимуляция AT может приводить к изменению «микроокружения» рецепторов (гладкомышечных волокон, капилляров, эфферентных симпатических волокон) за счет выделяемых клетками простагландинов, некоторых ферментов и др. «Микроокружение» рецепторов оказывает сильное влияние на их возбудимость. Некоторые химические вещества могут возбуждать ноцицепторы или делать их более чувствительными к другим стимулам (сенситизация), ноцицепторы сухожилий и мышц могут возбуждаться или сенситизироваться чрезмерным тонусом скелетных мышц и т. п.  АП и ЧЭНС, т. е. афферентная гиперстимуляция, могут вызывать разрыв порочной цепи при боли, нормализуя рН среды и «микроокружение», увеличивая содержание антиалгогенных или снижая содержание алгогенных веществ в тканях.

W. Jisheng и соавторы  показали, что АП не только изменяет ощущение боли, но, вероятно, влияет и на другие кожные ощущения. Она повышает порог боли, тактильное, прессорное ощущение, ощущение тепла и др. Интегральный эффект АП на кожное ощущение говорит о том, что АП может изменять общее функциональное состояние кожного ощущения, представленного в коре большого мозга.

Следует, однако, признать, что описанная реакция при АП на периферическом уровне существенного значения в механизмах саногенеза не имеет. Она является пусковым механизмом для «включения» центрального уровня, что, безусловно, важно для АП.

Ответная реакция при воздействии на ту или другую AT не равнозначна, что зависит от подлежащих раздражаемых структур и зоны раздражения.

При сравнении эффектов, наблюдавшихся при перерезке лучевого, срединного и локтевого нервов у крыс, установлено, что при интактном лучевом нерве эффект АП выражен лучше, чем в том случае, когда этот нерв перерезан, а два других интактны. Эти данные, свидетельствующие о большей эффективности афферентных сигналов, идущих в ЦНС именно по лучевому нерву, помогают лучше понять, почему точка G14, лежащая непосредственно над местом раздвоения поверхностной ветви лучевого нерва, столь часто используется при лечении различных заболеваний, в то время как другие точки воздействия подбираются в соответствии с определенной нозологией.

Специфичность зон воздействия зависит от связей AT с органами и системами организма. Безусловно, действие АП обусловлено поступлением сенсорной информации от раздражаемого рецепторного аппарата по нерву, которому принадлежат рецепторные образования, или по периваскулярным нервным образованиям. Несомненно, может быть использовано прямое воздействие на нервный ствол, узел, орган в некоторых приемах АП.

Однако конечная ответная реакция связана с центральными образованиями нервной системы, эндокринными железами, т. е. опосредуется на уровне целостного организма.

Влияние АП на функционирование образований спинного мозга довольно многообразно и обусловлено нейрофизиологическими особенностями спинного мозга, а также силой стимулирующего сигнала и др. Во всех случаях при пороговом значении стимула в ответную реакцию вовлекается сегментарный аппарат с соответствующей сегментарной реакцией. Последняя выражается непосредственным ответом сегмента с включением волокон вегетативной нервной системы (ВНС) (внутренние органы, сосуды, мышцы и т. д.). Для получения сегментарной реакции необходимо определенное время воздействия, так как кратковременная стимуляция может закончиться быстрым затуханием рефлекса (в классической АП речь идет в таких случаях о тормозных методиках). По-видимому, в некоторых случаях такой ответ является основным в АП, особенно если речь идет о сегментарном влиянии точек. Возможно также, что лечебный эффект воздействия с точек-глашатаев, зон Захарьина — Геда, триггерных пунктов, просто болевых точек имеет в своей основе подобную связь.



Как известно, тело человека в известной степени сохраняет метамерный принцип строения, что имеет существенное значение для понимания механизмов АП. Причем в процессе эволюции природа «перестраховала себя», каждый метамер иннервируется не одним сегментом, а перекрывается еще соседними (верхним и нижним). Подобные явления чрезвычайно важны в клинике.

Общность вегетативно-сегментарной иннервации внутренних органов и определенных метамеров (т. е. когда источником иннервации какого-либо внутреннего органа и определенного метамера служат одни и те же сегменты или одни и те же вегетативные образования) является одним из важных факторов в понимании механизма РТ. Например, звездчатый узел является источником симпатической иннервации для верхней конечности и сердца. Следует ожидать, что стимуляция точек руки будет оказывать более действенное влияние на работу сердца, чем, например, стимуляция точек ноги. Практика АП подтверждает эти данные. Тесные связи соматических и вегетативных образований на уровне спинного мозга создают предпосылки для переключения импульсов с соматического отдела на вегетативный и наоборот. Исходя из этого, становится понятным, например, что при симпаталгиях лица эффективно использование точек шейноворотниковой области (в том числе верхних конечностей), так как вегетативная иннервация лица осуществляется сегментами С8—D3. Рефлекторное воздействие на сегментарный аппарат позволяет активно влиять на функциональное состояние того или иного органа, например, воздействие на метамеры D11—L, может влиять на все основны параметры функционирования почки (рис. 1).

Возможные нейрогуморальные изменения при стимуляции метамеров, связанных с функцией почек

Таким образом, практика АП свидетельствует о том, что наиболее выраженные нервно-рефлекторные реакции развиваются на уровне тех сегментов и образований, с которыми имеются наиболее тесные связи пунктируемых точек.

Шанхайские нейрофизиологи также считают наилучшим способом подбора AT сегментарный принцип в отличие от господствовавшего меридианного. Изучение действия ноцицептивного раздражения на уровне спинного мозга в Шанхайском институте физиологии  показало, что в ответ на механическое или электрическое болевое раздражение в клетках заднего рога возникает длительный залп разрядов. АП в том же или соседнем сегменте подавляет болевую реакцию, в то время как АП в более отдаленном сегменте на болевую импульсацию не влияет.

Физиологической основой для объяснения эффективности АП при висцеральной боли и другой патологии может служить конвергенция соматической и висцеральной афферантации на нейронах спинного мозга, РФ, а также нейронах ствола мозга, гипоталамуса, таламуса и коры большого мозга . Мультимодальная афферентация нейронов на этих уровня ЦНС является одним из возможных механизмов функциональной связи экстеро- и проприоцепторов зон АП с внутренними органами. В дорсальном роге соматовисцеральная конвергенция происходит на нейронах VII и VIII пластин, которые, наряду с нейронами глубоких пластин заднего рога, служат источником спиноретикулярного пути, играющего важную роль в передаче болевой информации.

Анализ некоторых традиционных принципов АП («малых» уколов в симметричные точки болевым, введение игл на стороне, противоположной патологическому процессу, и «больших» уколов по Су Вень) позволяет отметить, что в их основе лежат прямые межсегментарные связи между левым и правым участком сегмента. Наличие таких ассоциативных связей известно еще из работ Броун-Секара, принцип которых используется в европейской медицине при центральных параличах для объяснения имитационных синкинезий. Врачи Востока возвели эти принципы в законы и с успехом их использовали. На принципе сегментарного воздействия основано применение так называемых сочувственных точек и точек-глашатаев (правило «ю-мо»). В этой связи следует еще раз подчеркнуть, что в клинической практике при лечении заболеваний внутренних органов наиболее оправдан сегментарный, метамерный принцип подбора AT.

В настоящее время стали известны более тонкие механизмы АП на спинномозговом уровне, особенно при лечении боли.

Анальгетический эффект АП объясняется обычно в рамках теории «воротного контроля». Местом расположения спинномозгового воротного механизма является желатинозная субстанция задних рогов спинного мозга — II и III пластины по Рекседу. В нее входят аксоны волокон большого и малого  диаметра.

Акупунктурная стимуляция возбуждает толстые низкопороговые волокна Ар, при этом усиливается тормозное влияние желатинозной субстанции на аксонные терминали волокон А, и С (пресинаптическое торможение) и на передаточные нейроны V пластины задних рогов (постсинаптическое торможение), в результате чего угнетается передача ноцицептивной информации в спиноталамическую систему.

Таким образом, сегментарные механизмы АП играют важную роль, однако подавление боли на этом уровне ЦНС происходит только частично. Очевидно, под влиянием АП, наряду с сегментарными механизмами спинного мозга, включаются супрасегментарные антиноцицептивные механизмы. Установлено, что нисходящие влияния на пути передачи «болевой» информации осуществляются через прямые кортико-спинальные и непрямые мультиспинальные пути, а также через систему ствола мозга.

На стволовом уровне в центральных механизмах АП выделяют центральное серое вещество (ЦСВ), ядра шва и РФ ствола мозга, которые образуют эндогенную обезболивающую систему.

Акупунктурная стимуляция, по-видимому, возбуждает нейроны ЦСВ, которые образуют активирующий вход на серотонинергические нейроны большого ядра шва и соседнего с ним магноцеллюлярного ретикулярного ядра. Большое ядро шва и магноцеллюлярное ретикулярное ядро оказывают через ретикулоспинальный путь специфическое тормозное влияние на нейроны задних рогов, передающие ноцицептивную информацию.

Считают, что большое ядро шва играет «критическую роль» в формировании обезболивания, его повреждение наиболее полно устраняет тормозный эффект электроакупунктуры (ЭАП), поэтому оно воспринимается в качестве необходимого реле между восходящими АП-стимулами и нисходящим торможением.

На гипоталамическом уровне осуществляется модуляция вегетативных реакций на боль и выделение эндорфинов.

При разрушении гипоталамуса анальгетический эффект АП значительно уменьшается. Двустороннее разрушение дорсомедиальных ядер гипоталамуса вызывает немедленное и стойкое исчезновение эффекта ЭАП. ЭАП-стимуляция увеличивает частоту спонтанной спайковой активности 84 % нейронов дорсомедиального отдела гипоталамуса на 15—20-й минуте, что совпадает с появлением эффекта АП именно к этому времени.

Гипоталамус определяет гормональный фон, на котором протекает АА, так как здесь происходит сопряженная секреция опиоидных и неопиоидных пептидов — вазопрессина, окситоцина, нейрофизина, АКТГ, α-МСГ.

Многие авторы уделяют большое внимание роли таламуса в формировании АА. Согласно гипотезе интегративной деятельности таламуса в процессе формирования АА, взаимодействие афферентных импульсов от болевых зон и AT происходит на уровне таламуса. Некоторые авторы отводят хвостатому ядру центральное место в специфических антиболевых системах мозга, активируемых под влиянием АП.

Роль таламуса в нейрофизиологических механизмах ноцицепции и антиноцицептивных реакциях, наступающих в результате АП, не вызывает сомнений, однако требуется дальнейшее экспериментальное и клиническое изучение этих явлений.

Акупунктурные сигналы по восходящим сенсорным путям достигают коры большого мозга (рис. 2).

Некоторые восходящие системы, передающие болевую информацию в головной мозг, в том числе информацию при АП

Активация коры, возможно, лежит в основе последующего возбуждения внутренней обезболивающей системы. При АП отмечены общая активизация ЭЭГ, ослабление медленных волн, усиление α- и β-волн, торможение вызванных потенциалов в коре.

Согласно концепции Р. А. Дуриняна, в механизмах боли и рефлекторного обезболивания ведущую роль играет вторая сома-тосенсорная область коры большого мозга, поскольку функция этой области коры — выделение экстремальных ситуаций. Включение эндогенной антиноцицептивного механизма как проявление защитной реакции организма должно происходить лишь после оценки биологической значимости поступающих сигналов. Защитная реакция формируется с учетом не только физических параметров внешнего раздражения, но и функционального состояния организма. Это положение концепции Р. А. Дуриняна подтверждается данными В. К. Решетняка и соавторов, согласно которым функциональное выключение второй соматосенсорной области коры большого мозга блокировало активацию ЦСВ и развитие антиноцицептивного эффекта при рефлекторном воздействии.

Возбуждающее влияние второй соматосенсорной области коры на нейроны периакведуктального серого вещества усиливается под влиянием ЭАП: низкочастотная стимуляция этой области коры увеличивает вызванные потенциалы в периакведуктальном сером веществе в ответ на раздражение как корпоральных, так и аурикулярных AT. Иностранные авторы уделяют недостаточное внимание участию корковых механизмов в акупунктурном эффекте.

Анальгетический эффект АП у человека опосредуется не только физиологическими, но, как уже подчеркивалось, и психологическими механизмами. АП содержит момент внушения, но не может расцениваться как особая форма гипноза.

Физиология акупунктуры

Таким образом, нейрофизиологические и нейрохимические механизмы, а также психологические факторы, взаимодействуя и дополняя друг друга, способствуют развитию состояния АА или оказывают соответствующий лечебный эффект. АП следует рассматривать как рефлекторный метод, при котором взаимодействие между ноцицептивными и акупунктурными сигналами происходит как на спинномозговом уровне, так и на уровне головного мозга, включая кору большого мозга. АА связана с пресинаптическим торможением первичных ноцицептивных афферентов в задних рогах спинного мозга и постсинаптическим торможением проекционных нейронов, передающих ноцицептивную информацию. Важнейшие структуры, участвующие в АА,— это задние рога спинного мозга, ядра шва, РФ ствола мозга, ЦСВ, гипоталамус, таламус и кора большого мозга. Акупунктурные воздействия стимулируют антиноцицептивные структуры мозга, вследствие чего высвобождаются специфические химические агенты, опосредующие анальгетические эффекты. Нейрохимические механизмы АА включают энкефалиновую и эндорфи-новую опиоидные системы, серотонин- и адренергическую системы ствола мозга, а также неопиоидные нейропептиды гипоталамо-гипофизарного комплекса. При этом в механизмах обезболивания преобладают нейрогуморальный компонент, а в обычной терапевтической АП-практике, по-видимому, основное место занимает гиперполяризация нейронов, на которых конвергирует соматическая и висцеральная афферентация. При этом конвергенция и гиперполяризация могут происходить на различных уровнях: на нейронах спинного мозга, РФ, ствола мозга и т. д. Подобные явления получили название соматовисцеральных перекрытий, которые дополняют и еще более раскрывают современное представление о механизме действия АП.

Приведенные сведения механизма действия АП представлены несколько упрощенно и схематично для лучшего понимания проблемы практическими врачами. Вместе с тем эти данные могут служить доказательством того, что АП — метод, в основе которого лежат известные биологические процессы, вызываемые не только классическими методами РТ, но и современными, разработанными в последние годы. Более детально проблемы боли освещены в монографии Ю. П. Лиманского.