Вы здесь

Современные подходы к вопросу о механизме иглорефлексотерапии

Совершенно очевидно, что механизм действия иглотерапии или других методов воздействия на точки акупунктуры связан со взаимодействием на разных уровнях нервной системы эффектов стимуляции кожи в области активных точек с нормальными или патологически измененными нейрональными процессами, обеспечивающими регуляцию висцеральных систем.

Этот вопрос, по нашему мнению, вплотную смыкается с традиционным для отечественной медицины рефлексологическим, нервистским подходом к пониманию физиологии и патологии человека.

Большую роль в развитии рефлексологического направления в физиологии и медицине сыграл И. М. Сеченов, ибо он распространил понятие рефлекса на все процессы, возникающие в нервной системе. Работами A. А. Ухтомского, С. П. Боткина, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, B. М. Бехтерева, Л. А. Орбели, А. Д. Сперанского, К. М. Быкова, П. К. Анохина и др. была создана стройная теория нервизма, уточнены многие вопросы нервной регуляции, функционального взаимоотношения центральной нервной системы и внутренних органов, преодолен искусственный барьер между соматическими и вегетативными отделами нервной системы, уточнены вопросы взаимодействия центра и периферии и многое другое.

А. А. Богомолец писал, что любая точка периферии может оказать «могущественное влияние» на любую функцию организма посредством вегетативной нервной системы. Он считал, что «возможность получить изменения в функциональном состоянии нервных центров с любой точки периферии находит себе отражение и в известной мере подтверждение в учении о так называемой рефлексотерапии».

Работами Р. А. Дуриняна было установлено, что афферентные сигналы от рецепторов кожи, мышц, сухожилий, сосудов и других тканей по волокнам задних корешков вступают в спинной мозг. Здесь на уровне того или иного сегмента происходит активное взаимодействие нейрональных спинальных систем с поступающей афферентацией путем прямого переключения части аксонов на нейроны заднего рога или посылки коллатералей от непереключающихся волокон в задние и боковые рога. Уже на сегментарном уровне происходит взаимодействие между висцеральной и соматической афферентацией. Пройдя уровень спинального сегмента, афферентные импульсы по спиноретикулярным, спиноталамическим и другим восходящим путям достигают ретикулярной формации ствола мозга и ядер зрительных бугров, откуда далее они проецируются на кору головного мозга, вызывая специфические осознаваемые ощущения с различной эмоциональной окраской.

Важным является то обстоятельство, что, как показали исследования С. С. Мусящиковой и В. Н. Черниговского, уже на уровне спинного мозга, ретикулярной формации ствола мозга и в зрительных буграх, а не только в проекционных зонах коры мозга существует соматотопическая организация. Это означает, что афферентация от определенных кожных зон и внутренних органов проецируется в определенные группы нейронов указанных отделов центральной нервной системы. Этим обеспечивается постоянное взаимодействие висцеральных и соматических сигналов, в результате чего изменяется работа соответствующей группы нейронов, связанных с регуляцией той или иной соматической функции, висцеральной системы или органа.

На уровне спинного мозга происходит тесное перекрытие тазовым и чревным нервами тех зон, которые занимают соматические афферентные проводники, т. е. существует четкое соматотопическое распределение каждого афферентного канала независимо от того, принадлежит он  к соматическим или висцеральным системам. Причем, пространственное распределение этих проводников в спинном мозге обусловливается уровнем последовательного вхождения в спинной мозг. Поэтому восходящие волокна тазового нерва расположены по соседству с волокнами крестцово-поясничного сплетения и седалищного нерва, а волокна чревного нерва — с проводниками, которые идут от пояснично-грудного отдела. Эти пространственные взаимоотношения сохраняются и на уровне таламуса, а также в коре больших полушарий.

Было детально изучено представительство афферентных висцеральных путей и их взаимоотношения с соматическими системами в зрительных буграх. Р. А. Дуринян  показал, что зона представительства чревного нерва в таламусе кошек располагается в зоне представительства туловища с заходом на зону передней и задней конечностей. Показано также, что зона представительства тазового нерва наиболее интенсивно перекрывается соматическим представительством задней конечности и менее тесно — представительством передней конечности.

В коре головного мозга зоны представительства висцеральной чувствительности располагаются в пределах областей соматической чувствительности. Интересно представлены кортикальные проекции блуждающего нерва, который в коре «бродит» подобно тому, как «бродит» на периферии. Это позволило В. Н. Черниговскому сравнить блуждающие нервы с песочными часами, причем «широкие части этой фигуры соответствовали бы распределению волокон блуждающего нерва на периферии и представительству их в коре больших полушарий. А узкий перешеек мог бы быть сравнен с расположением волокон в продолговатом мозге». Таким образом, в коре также имеется четкое перекрытие висцеральных проекционных зон и зон соматической чувствительности.

Достоверные данные получены при изучении афферентной части кортико-висцеральной рефлекторной дуги. Показано, что те или иные эффекты со стороны различных внутренних органов получены при раздражении тех извилин и борозд, которые расположены в передних отделах коры головного мозга, т. е. при раздражении тех же участков, которые содержат представительство сенсомоторных функций. В связи с этим примечателен тот факт, что в пирамидном пути, берущем начало из двигательных областей коры головного мозга, содержится около 80% безмиелиновых нервных волокон, являющихся проводниками висцеральных импульсов, а часть волокон пирамидного пути оканчивается не в переднем роге, а на границе между передним и задним рогами, где локализованы висцеральные эфферентные нейроны.

Остановимся еще на одном интересном факте, выявленном экспериментами Н. Н. Беллера, который пришел к выводу о том, что в передних отделах лимбической коры существуют три зоны, раздражение которых вызывает неодинаковые эффекты со стороны моторной деятельности пищеварительного тракта. Было четко показано, что раздражение одной зоны дает стимулирующий эффект, второй зоны — тормозной эффект, а при раздражении третьей зоны можно получить как тормозные, так и стимулирующие эффекты на моторику пищеварительного тракта.

Итак, мы весьма подробно разобрали два важнейших элемента кортико-висцеральной рефлекторной дуги — афферентный, имеющий важный феномен в виде перекрытия вегетативной и соматической афферентации на всех уровнях центральной нервной системы (на значении которого мы далее остановимся), и не менее сложный эфферентный. Но, по-видимому, полная схема кортико-висцеральной дуги может быть построена только путем доказательства морфологических и физиологических связей между афферентным и эфферентным звеном на уровне коры головного мозга. Эти доказательства были получены в лаборатории В. Н. Черниговского. Выделяют первую (СО и вторую (C2) соматические сенсорные области, а также первую (M1) и вторую (M2) двигательные области. Вторая сенсорная область меньше первой, но общая картина проекции тела остается сходной. У приматов, особенно у человека, большая площадь занята представительством дистальных отделов конечностей (главным образом кисть). Это связывают со значимостью этих отделов в процессах взаимодействия организма с внешней средой. G. G. Cellesia показал, что в обеих соматосенсорных областях установлена сегментарная организация представительства в соответствии с дерматомным принципом, a I. R. Haight установил, что непрерывность и связь соседних участков представительства обусловлены периферической сегментарной иннервацией. В. Ю. Ермолаева установила связи между I и II зонами кортикального представительства чревных нервов.

Важные данные были получены при изучении связей между I и II зонами чревного нерва и некоторыми цитоархитектоническими полями коры больших полушарий. Выявлено, что имеются богатые связи I и II зон представительства чревных нервов как с кортикальными полями, так и с субкортикальными образованиями. Было, в частности, показано наличие связей I и II зон представительства чревных нервов с 24-м и 32-м цитоархитектоническими полями (т. е. с полями лимбической коры). В. Н. Черниговский считает этот факт очень важным, так как эти связи совпадают с теми точками коры, раздражение которых вызывало отчетливые изменения в двигательной функции кишечника. Аналогичные результаты были получены Н. Н. Беллером. Указанные данные «позволяют предположить, что в этих наблюдениях найдено то недостающее звено в кортико-висцеральной рефлекторной дуге, которое позволяет ее замкнуть и тем самым представить в полном виде». Таким образом в основе терапевтического действия иглотерапии лежит механизм соматовисцерального взаимодействия. При возникновении какого-либо заболевания изменяется состояние не только самого органа или висцеральной системы с автономными нервными образованиями. При этом, что очень важно, нарушается их центральная регуляция. Последняя изменяется вследствие ненормальной, патологической афферентации из периферии в связи с нарушением нервных процессов, связанных с психогенными факторами, болью, расстройством обмена веществ в нервной ткани и др. Все применяющиеся способы лечения касаются воздействия на отдельные звенья патогенетической цепи — исключения этиологического фактора, коррекции патологических функциональных (или органических — оперативным путем) изменений на уровне органа, нормализации обмена веществ, устранения боли, регуляции психоэмоциональной сферы. Иглорефлексотерапия также способна воздействовать на большинство из этих звеньев патологического процесса (исключая, конечно, этиологические), влияя на местные изменения в тканях и органах, а также на неспецифические генерализованные позитивные реакции («реакции адаптации»), нормализуя нервные регуляторные процессы, устраняя боль и корригируя в определенной степени эмоциональное состояние. При этом кора головного мозга не просто принимает участие в регуляции, но и осуществляет ее контроль, поскольку исследованиями советских физиологов доказано существование системы кортикофугального контроля и механизма «кортикофугальной модуляции» состояния ретикулярных структур мозга.

Важнейшим пунктом этой логической схемы является специфика точек акупунктуры, так как только при воздействии на определенные в каждом конкретном случае точки достигается желаемый терапевтический эффект и возникает вся гамма специфических и неспецифических изменений в виде объективных реакций организма и субъективных ощущений.

Выше мы описали взгляды на природу активных точек R. Füye, который рассматривает возникновение связи между точками и отдельными внутренними органами исходя преимущественно из онтогенеза организма. Р. А. Дуринян подходит к этому вопросу путем обсуждения филогенетических аспектов, организации сенсорных систем. В качестве прототипа системы активных точек он рассматривает органы боковой линии рыб — основного дистанционного органа ориентации в окружающей среде. Органы боковой линии представляют собой систему механорецепторов, воспринимающих колебания, связанные с движением самого животного и других объектов.

Эволюционно развитие рефлекторных центров мозга шло по линии обеспечения функционального единства соматической и висцеральной афферентной систем. Изменялись функции и строение отдельных рецепторов, изменялись структура и взаимосвязи ядерных образований головного мозга. Однако ранее сформированные связи не утрачивались полностью, а «зашифровывались» в новых, формирующихся системах.

В этом отношении очень важным являются связи тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. Три последних нерва имеют общее сенсорное ядро — ядро солитарного тракта. По соседству с этим и другими ядрами VII, IX и X пар черепных нервов располагаются ядра тройничного нерва, что дает морфологическую основу для широкого функционального взаимодействия между ними. Проекции из сенсорных ядер тройничного нерва локализуются в том же таламическом ядре (вентрально-заднемедиальное ядро VPM), что и проекция ядра солитерного тракта. Следовательно, и на уровне сенсорных реле зрительных бугров происходит взаимодействие афферентации из этих черепных нервов. На этом основании Р. А. Дуринян полагает, что сигналы, поступающие на общие нейрональные элементы указанных ядер черепных нервов, могут блокировать или усиливать афферентацию, поступающую по системе блуждающего нерва от различных внутренних органов, и обеспечивать тем самым соответствующий лечебный эффект.



Еще более широкие возможности для взаимодействия афферентных сигналов разного происхождения имеются в ядрах ретикулярной формации ствола мозга и в зрительных буфах, поскольку, как указывалось выше, в них имеется соответствующая соматотопическая организация нейронных ансамблей, на которые проецируются соматические и висцеральные сигналы. Широкая конвергенция афферентации в ретикулярной формации имеет большое значение для функционирования системы тройничного нерва, взаимодействия афферентных потоков от области лица и головы с сенсорными и эффекторными системами туловища и внутренних органов, что позволяет понять принцип аурикулотерапии и аурикулодиагностики.

Реакции организма при воздействии на точки акупунктуры

Механизм иглоанальгезии. Для понимания механизма действия иглорефлексотерапии важным является рассмотрение вопроса об акупунктурной анальгезии. Проблема нейрофизиологии боли является пока еще недостаточно разработанной, и это связано с определенными трудностями, поскольку субъективный характер чувства боли невозможно оценить в эксперименте на животных, а исследования этого вопроса на человеке ограничиваются использованием материалов терапии клинических болевых синдромов. Тем не менее существуют определенные подходы, позволяющие понять механизм порой «чудодейственных» эффектов иглоанальгезии.

По существующим воззрениям, болевые афферентные импульсы проводятся по безмякотным тонким (менее 2 мкм) волокнам группы С и миелинизированным толстым (16—20 мкм) волокнам группы A-дельта с различной скоростью. Скорость проведения импульсов в волокнах группы С от 6 до 20 м/с, а в волокнах группы А-дельта 50—70 м/с. Считается, что быстро возникающая первичная легко локализуемая боль распространяется по волокнам A-дельта, а вторичная, субъективно трудно переносимая боль, ощущаемая после некоторого латентного периода, — по волокнам группы С.

Волокна групп A-дельта и С заканчиваются на нейронах заднего рога, отдав предварительно коллатерали к клеткам желатинозной субстанции. Далее, поднимаясь по спиноретикулярным и спиноталамическим путям, афферентные импульсы достигают ретикулярной формации ствола мозга й сенсорных ядер зрительных бугров, откуда они проецируются в кору головного мозга. На уровне таламокоркового звена формируется субъективное восприятие боли и ее эмоциональная окраска.

Толстые волокна группы А, проводящие тактильную и проприоцептивную чувствительность, попадая в спинной мозг и не входя в контакт с нейронами заднего рога, послав коллатерали к клеткам желатинозной субстанции, поднимаются по задним столбам. Здесь после переключения в ядрах Голля и Бурдаха продолговатого мозга и выделения коллатералей к ретикулярной формации делают перекрест и присоединяются к неоспиноталамическому пучку, оканчиваясь в соответствующих ядрах зрительного бугра, откуда также проецируются в определенные области сенсорной коры. Таким образом, взаимодействие систем чувствительности — болевой и других ее видов — происходит на всех уронях центральной нервной системы.

Наиболее широко, признанной концепцией нейрофизиологических механизмов боли в настоящее время является теория «контроля входных ворот» боли. Согласно этой теории, на уровне спинного мозга функционирует система, контролирующая прохождение болевых импульсов выше корешкового и спинального уровня. Ядром этой системы являются нейроны желатинозной субстанции, обладающие тормозным влиянием на переключательные нейроны заднего рога, а также тормозящие проведение импульсов по волокнам заднего корешка, вызывая их деполяризацию (пресинаптическое торможение). При этом коллатерали толстых волокон группы А стимулирующим образом действуют на нейроны желатинозной субстанции, усиливая их ингибирующую функцию, в результате которой блокируется проведение болевых импульсов. Напротив, импульсация, идущая по волокнам групп A-дельта и С, тормозит нейроны желатинозной субстанции и устраняет тем самым их ингибиторный эффект на проведение боли.

Схема системы контроля афферентного входа

Этим объясняется тот факт, что стимуляция толстых нервных волокон различного вида тактильными и тепловыми воздействиями на кожу помогает устранению боли. На этом основаны разнообразные способы уменьшения боли, в том числе и стимуляция задних столбов электрическим током при нестерпимых болях. Вероятно, таким же образом на сегментарном уровне обеспечивается анальгетический эффект при иглотерапии. По мнению I. Roccy, при иглоанальгезии возникает стимуляция волокон A-бета, в результате чего блокируется проведение боли.

Следующим уровнем этой системы является ствол мозга, его ретикулярная формация, в которой происходит конвергенция практически всей афферентации, что дает возможность для взаимодействия разных ее модальностей и влияния на восходящие и нисходящие эффекты этого отдела неспецифических систем. Через нисходящие влияния регулируется описанный сегментарный контроль «входных ворот боли», а восходящие проекции воздействуют на таламокорковое звено восприятия боли. Иглотерапевтические воздействия по ранее описанным механизмам воздействуют на звено регуляции боли. По-видимому, на этом уровне возникает анальгетический эффект и при иглоаурикулотерапии, поскольку здесь происходит взаимодействие системы тройничного нерва и иной соматической и висцеральной афферентации.

При иглоанальгезии существенное значение имеет и корковый уровень. Целенаправленное воздействие на активные точки может влиять на психическое состояние и на эмоциональное восприятие боли человека опосредованно через стволово-таламо-корковые связи. С другой стороны, в данном случае имеет важное значение и суггестивный фактор. Известно, что наиболее благоприятные результаты при акупунктурной анестезии достигаются у больных, верящих в возможности этого метода. Снятие эмоционального напряжения релаксации больного, его позитивная психотерапевтическая стимуляция, как известно, имеют значительное влияние на характер субъективного восприятия боли, ослабляя его.

Наряду с описанными нейрофизиологическими механизмами иглорефлексотерапии и акупунктурной анестезии следует отметить и очень возможное значение нейрохимических систем мозга в обеспечении эффектов этих методов. Сейчас показана важнейшая роль нейромедиаторов норадреналина, серотонина, дофамина, ацетилхолина, гамма-аминомасляной кислоты в обеспечении таких важных функций мозга, как регуляция сна и бодрствования, эмоциональные состояния, восприятие боли, нейроэндокринная регуляция и др. Нельзя объяснить длительный эффект иглотерапии и иглоанальгезии, продолжающийся после окончания воздействия на точку акупунктуры, только нейрофизиологическими механизмами. В экспериментальных исследованиях выявлено, что блокада синтеза серотонина или его разрушение вызывают у животных повышение чувствительности к болевым воздействиям. Показано существенное значение в этом аспекте и других нейромедиаторов.

Вышеописанные мозговые структуры, в частности некоторые ядра ретикулярной формации ствола мозга, через которые, как предполагают, опосредуется эффект иглотерапии, являются местами скопления некоторых нейромедиаторов, в основном серотонина, норадреналина и дофамина. Из тел нейронов этих ядер медиаторы по аксонам транспортируются в различные мозговые структуры, оказывая влияние на многие функции мозга. При этом эффекты стимуляции ядер, в которых накапливается тот или иной медиатор, биохимические или другие воздействия, изменяющие его нормальный обмен, имеют продолжительный характер. Можно предположить, что воздействие на точки акупунктуры через описанные нейрогенные или гуморальные пути влияет на обмен нейромедиаторов, изменяя функциональное состояние мозга в целом и его отдельных систем. С этих позиций, вероятно, можно объяснить различия действия иглоукалывания на отдельные органы или висцеральные системы, эмпирически найденные наиболее оптимальные часы воздействия, так как обмен нейромедиаторов тесно связан с циркадным и другими биологическими ритмами.

В последнее время все большее внимание уделяется исследованию эндогенных опиатоподобных веществ — энкефалинов и эндорфинов. Эндорфины, вырабатываемые в гипофизе, при введении в мозг экспериментальным животным оказались активнее приблизительно в 100 раз, чем морфин. Эти пептиды оказывают значительное воздействие на важнейшие метаболические (энергетические) процессы в мозге.

В исследованиях В. Pomerans и В. Pomerans с соавт. было показано, что акупунктурная анальгезия у экспериментальных животных снижает частоты импульсации нейронов мозга в ответ на боль в течение 90 мин. После удаления гипофиза этот эффект исчезал. Полученные результаты дали авторам основание предположить, что в механизме действия акупунктурной анальгезии важную роль играют гормональные факторы и, в частности, эндорфины. Действительно, предварительное введение препарата налоксона — вещества, блокирующего опиатные рецепторы нейронов, устраняло эффект иглоанальгезии.

Важным является — и то обстоятельство, что различные типы этих соединений оказывают также выраженное воздействие на эмоциональную сферу. Все это позволяет объяснить длительные эффекты акупунктурного воздействия, трудно понимаемые с позиций лишь нейрофизиологического подхода. Кроме того, эти факты, как и вышеприведенные, убедительно опровергают мнение о единственно психотерапевтическом механизме действия иглорефлексотерапии и все больше выявляют ее материальный субстрат.

В заключение можно сказать, что, хотя имеются определенные достижения в разработке механизма иглорефлексотерапии, многие вопросы находятся только на пути разрешения — в форме гипотез, теоретических концепций. Успехи в этих исследованиях возможны лишь на основе мультидисциплинарного подхода к изучаемым вопросам и связаны с решением ряда общих и конкретных проблем организации деятельности центральной нервной системы, нейросоматических взаимоотношений, патофизиологии отдельных заболеваний организма. Кроме чисто теоретических разработок, дальнейшая разработка проблемы механизма действия иглотерапии позволит выявить новые возможности для усовершенствования и дальнейшего развития этого древнего лечебного метода.