Лечение болевого синдрома стимуляцией кожи, периферических нервов и задних столбов спинного мозга

d0bbd0b5d187d0b5d0bdd0b8d0b5-d0b1d0bed0bbd0b5d0b2d0bed0b3d0be-d181d0b8d0bdd0b4d180d0bed0bcd0b0-d181d182d0b8d0bcd183d0bbd18fd186d0b8 Рефлексотерапия

(Результаты 6,5 года работы)

Со времени нашей первой имплантации стимулятора в задний столб спинного мозга (ЭСЗССМ) (1967 г.) мы наблюдали 1 600 больных, страдающих от хронического болевого синдрома. Большинству из этих больных проводилась чрескожная стимуляция нервов; 21 больному произведена операция по имплантации стимуляторов в периферические нервы; 80 больным стимуляторы были введены в задний столб спинного мозга. Два стимулятора периферических нервов и десять стимуляторов задних столбов спинного мозга были введены во время посещения других нейрохирургических центров, но так как не все больные находились под нашим постоянным наблюдением, эти двенадцать операций мы исключили из статистической обработки.

Первичный осмотр больного с хроническим болевым синдромом производился обычно тогда, когда он уже находился под наблюдением, по крайней мере, у четырех врачей, когда ему уже произвели (в среднем) пять хирургических вмешательств с целью лечения болевого синдрома, когда он уже страдал от этого синдрома на протяжении 2—30 лет и когда стоимость лечения составила от 50 до 75 тыс. долларов. Такой больной приходил в клинику с большим количеством диагнозов после разнообразного как лекарственного, так и хирургического лечения.

Поэтому при осмотре такого больного мы обращаем внимание на длительность анамнеза и назначаем общее и неврологическое обследование. Только у нескольких больных возникала необходимость в дополнительном диагностическом обследовании. Диагностические проблемы обычно были очерчены и легко разрешимы. Приблизительно у 60% больных, страдающих от хронического болевого синдрома, была выполнена одна или несколько ламинэктомий в поясничном отделе позвоночного столба с замыканием последнего (корпородезом) или без него. В общем у этих больных диагноз был ясен. У многих из них операции осложнились арахноидитом, у всех были симптомы небольшого спаечного процесса в эпидуральном пространстве. В нашей группе приблизительно 2% больных страдали от боли, вызванной раковой опухолью, 2% от фантомной боли и такое же количество больных было с параплегией. Число больных с болью в послеоперационной ране, а также с болью после различных травм составило 1—2%. Боль, обусловленная различными воспалительными заболеваниями, наблюдалась у 10% всех наших больных с болевым синдромом. Некоторым больным с воспалительными заболеваниями суставов мы отказали в приеме в клинику, и поэтому процентное отношение этих больных к общему числу больных несколько занижено. В противном случае наша клиника могла превратиться в клинику по лечению артритов.

По нашему мнению, большинство «диагностических» блокад нервов не дает положительных результатов и поэтому мы не рекомендуем выполнять манипуляции, разрушающие очаг боли. В нашей клинике мы прибегали к симптоматическому лечению болевого синдрома у больных, основную причину страдания которых невозможно устранить оперативным путем. У неоперированных больных мы пытались установить причины болевого синдрома.

Перед симптоматическим лечением больного необходимо оценить его психическое состояние с помощью разнообразных тестов по определению личности, разработанных в Медицинском центре штата Миннесота, а также с помощью специального вопросника по боли. Кроме того, больного консультируют различные специалисты. Если есть показания для имплантации стимулятора, больного консультирует психиатр.

Затем всех больных лечили наружной чрескожной электрической стимуляцией, располагая электроды на различных участках кожи и уделяя особое внимание области локализации боли. Наружный стимулятор давал импульс остроконечной формы, напоминающий потенциал действия нерва длительностью 80 миллисекунд на половине амплитуды. Максимальная величина тока стимулятора равна 85 мА, при этом менее 10 мА тратится на тепловой 0эФФект. Частота импульсов варьировала в пределах от 10 до 200 Гц.

В начале лечения чрескожную стимуляцию нерва (ЧСН) проводили максимальное количество раз в сутки. В тех случаях, когда простое наложение электродов было неэффективным, примерял их комбинацию или иногда экспериментальные электроды.

Во время электрической стимуляции больной чувствует дрожание, жужжание, вибрацию, распространяющуюся от электрода. Полное купирование болевого синдрома происходит только тогда, когда в области локализации боли больной ощущает подобные чувства, причем в этой области они должны быть намного сильнее, чем там, где боли нет. С помощью ЧСН наилучшие результаты получены при лечении каузалгии и болевого синдрома после опоясывающего лишая, при которых полное исчезновение боли происходило в течение 60% времени суток, а на протяжении 15% времени боль исчезала не полностью. Частичное уменьшение боли возможно при возникновении чувства дрожания в безболезненной области тела.

При остром болевом синдроме чрескожная стимуляция нерва: эффективна на протяжении 80% времени суток и является основным методом лечения. При хроническом болевом синдроме только 25% больных считают это лечение основным, у 50% больных наступало частичное купирование болевого синдрома.

Хорошие и отличные результаты лечения болевого синдромам позволяют отменить лекарственную терапию и увеличить физическую нагрузку больных.

Лучше всего поддаются лечению методом ЧСН острые болевые синдромы, от которых страдает подавляющее большинство больных. Если учесть, что для лечения острых болевых синдромов ежегодно расходуется около трех биллионов таблеток аспирина, то становится очевидной необходимость поисков других видов терапии. К сожалению, у большинства больных, страдающих от хронического болевого синдрома, с помощью ЧСН не удается полностью купировать боль. В течение двух недель, во время которых отменяют лекарственные средства, степень эффективности ЧСН оценивают по тщательно разработанной программе поведенческих реакций больного. При этом особое внимание уделяют его эмоциональному настроению, применению акупунктуры, а также разнообразным механическим способам, помогающим купировать болевой синдром. У спинальных больных рассматривают показания для денервании с помощью чрескожной электрокоагуляции.

Только после того, как примененные методы лечения болевого синдрома окажутся безуспешными, а эмоциональное состояние больного останется стабильным, следует произвести имплантацию электронного стимулятора.

При локализованной боли электрическую стимуляцию соответствующих нервов производят иглой, введенной под кожу. Для этого используют простые подкожные иглы или иглы для спинномозговой пункции, которые вводят вблизи от нерва, и, подсоединив к стимулятору, осуществляют ЧСН на протяжении 30—60 мин. При уменьшении боли на 90—100% манипуляцию повторяют еще раза два. После этого рассматривают показания к имплантации. Результаты имплантации следующие:

Таким образом, несмотря на строгий отбор больных, хорошие результаты были получены только у 57% больных. Отсутствие эффекта объяснялось тем, что почти не было стимуляции в иннервируемой данным нервом области. Очевидно, электропроводность экранирующего электрода преобладала над электропроводностью имплантированного электрода.

Когда врач и больной исчерпают все возможности такого лечения, становится допустимой имплантация стимулятора с постоянным источником питания. На протяжении первых лет нашей работы мы иногда имплантировали такой стимулятор больным с тяжелыми расстройствами психики.

Мы можем только надеяться на то, что в своей работе наши коллеги учтут это предупреждение, так как хорошие результаты, достигнутые на небольшом количестве (у 3 из 16) больных, являются полностью неприемлемыми. Только закоренелые мазохисты продолжали бы испытывать описанные виды лечения, да еще на таких чрезвычайно тяжелых больных. Тест по определению состояния личности, разработанный в Медицинском центре штата Миннесота, дает следующие результаты:

Кроме метода отбора больных на основании характеристик личности удовлетворительные результаты дает метод электрической стимуляции. Чаще всего эта проба выполняется с помощью ЧСН. Она приводит к частичному уменьшению боли. У больного во время проведения этой пробы возникают различные ощущения. Не полностью снятая боль свидетельствует о плохом прохождении электрического тока, больной ощущает это в виде чувства дрожания или жужжания в области локализации боли.

Если ЧСН не приводит к существенному снижению боли, но больной все-таки ощущает прохождение тока, делается попытка лечения с помощью ЭСЗССМ. Существует два вида стимуляции.

При параплегиях (редко в других случаях) мы применяем прямую стимуляцию спинного мозга с помощью электрода толщиной 0,012 дюйма. Электрод проводится через спинномозговую иглу 19 калибра непосредственно в спинной мозг (обычно это грудной его отдел). Манипуляцию производят под контролем рентгенологического аппарата по задней срединной линии на 1—4 сегмента выше повреждения. Если таким образом ввести иглу невозможно, мы используем метод Adams и Hosobuchi из бокового доступа на уровне C1 — С2. При боковом доступе стимуляция продолжается в течение 20—30 мин, а при параплегиях электрод остается в спинном мозге до 1—2 ч.

Мы думаем, что этот тест минимально приемлем, так как даже одного часа недостаточно, чтобы у некоторых больных в результате такой стимуляции наступило снижение боли. Приблизительно 2/3 больных были таким образом отобраны для имплантации им постоянного источника тока.

Чаще мы вводим гибкий электрод через иглу Touhy. При этом игла вводится либо в поясничной области и продвигается как можно глубже в проксимальном направлении, либо она вводится позади спинного мозга в области C1 — С2 через боковой доступ. Этот метод позволяет производить стимуляцию в течение 24—48 ч.

Оцените статью
Добавить комментарий