Вы здесь

Лечение неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Рефлекторные болевые и мышечно-тонические синдромы. Клинически рефлекторные болевые синдромы характеризуются болью в пояснице, возникающей остро (люмбаго) или подостро (люмбалгия) во время неловкого движения, поднятия тяжести, физических перегрузок или после длительного пребывания в неудобной позе. Боль усиливается при движениях, кашле, чихании, при продолжительном пребывании в положении сидя, стоя. При люмбоишиалгии боль распространяется в одну, реже — в обе конечности. Рефлекторные синдромы проявляются тоническим напряжением длинных мышц спины, в результате чего возникают ограничение подвижности поясничного отдела позвоночного столба, фиксированные изменения его конфигурации — кифоз или гиперлордоз и сколиоз, защитная анталгическая поза. Отмечаются симптомы натяжения. Пальпаторно определяется болезненность точек остистых... По данным автора, у 37 из 43 лиц с люмбалгией боль исчезла через 5—10 мин.

Наряду с АП при выраженных рефлекторных мышечно-тонических реакциях (напряжение поясничных мышц, сколиоз) целесообразно назначать скутамил-Ц, мидокалм, мелликтин, баклофен, а также массаж. С. И. Грецов и соавторы рекомендуют применение транскраниальной электроаналгезии для лечения спондилогенных болевых синдромов.

Основные данные по технике и методике иглоукалывания

Люмбоишиалгии, в отличие от люмбаго, могут характеризоваться иррадиирующей болью склеротомного характера в одну или обе ноги. В этой ситуации целесообразно использовать точки, располагающиеся в зоне иррадиации боли, и местно-сегментарные точки в поясничной области. В целом лечение люмбоишиалгии проводится с использованием сегментарных AT, особенно болевых, APT, чувствительной зоны скальпа и периостальной АП в зоне пораженного позвоночного сегмента.

Нейродистрофические вертеброгенные изменения. В настоящее время довольно полно изучены нейродистрофические нарушения в различных органах и тканях при патологических изменениях позвоночного столба. Среди нейродистрофических нарушений отмечаются остеофиброз, периартроз, коксартроз, нейроостеофиброз крестцово-подвздошного сустава и изменения в самом позвоночном столбе, которые, наряду с ограничением функции, вызывают болевые реакции. Патология корешка L4 может вызывать периартроз коленного сустава, L5 — голеностопного. Грыжевые выпячивания диска LIV—LV могут приводить к коксартрозу или остеофиброзу крестцово-подвздошного сустава. Патологическая импульсация с корешка S, может давать боль в пятку и вести к развитию пяточных шпор, обызвествлению пяточного сухожилия и др. Следовательно, остеохондроз позвоночника в силу биологических особенностей этого органа на данном этапе развития вида — наиболее частая причина нейроостеофиброза в тканях конечностей. Однако, как справедливо отмечает автор, источником патологической импульсации может быть не только больной позвоночник, но и любой другой орган, а также процесс в соответствующем квадранте тела при наличии одновременных местных поражений в данной ткани (макро- и микротравмы и др.). При этом реализация патологических влияний осуществляется через вегетативные нервные образования и в первую очередь через симпатическую цепочку. Изменения, которые носят преимущественно местный характер, в принципе неплохо поддаются лечению методами РТ, однако требуют настойчивости и от больного, и от врача. Целесообразно проводить 2—3 сеанса лечения в неделю в сочетании с медикаментозными средствами (биостимуляторы, рассасывающие средства, инфильтрация новокаином зон уплотнения) и физиотерапевтическими процедурами (в день лечения иглоукалыванием больному не применяют физические методы). Более эффективно сочетание с грязелечением, парафиновыми или озокеритовыми аппликациями или ультразвуком. Фонофорез гидрокортизона мы рекомендуем больным между курсами РТ, при необходимости РТ нужно обязательно сочетать с ЛФК и массажем. Одна из характерных особенностей периартроза, в том числе тазобедренного,— наличие зон уплотнения и болевых зон, воздействовать на которые важно для получения положительного результата. Целесообразно в таких случаях воздействие не только классическими методами АП, но и методами аквапунктуры (введение плазмола или цианокобаламина, стекловидного тела или лидазы в AT).

Патогенетически обоснованно также воздействие на позвоночный сегмент, который может быть источником не только склеротомной боли, но и нейродистрофических изменений. Возможно сочетание мануальной терапии позвоночного столба, тазобедренного сустава и РТ. Последняя предусматривает многоуровневое воздействие: местные и сегментарные AT, APT, ЛП, ЭП, ЭАП, УЗТ и др. Подбор AT для РТ должен основываться также на знании патологии того или иного корешка, поражение которого может приводить к разным нейродистрофическим изменениям. Воздействие на такой корешок проводится по тем же принципам, что и при монорадикулярных синдромах. Наряду с этим особо тщательное внимание нужно обращать на очаг нейродистрофических изменений и применять для лечения преимущественно метод «малого укола». Если поражен, например, коленный сустав, то следует выбрать точки выше и ниже сустава, а в области самого сустава — наиболее болезненные точки. В этом случае можно использовать следующий рецепт: Е34 (выше коленного сустава), VB33, Е35 (область сустава), Е36 и VB34 (ниже коленного сустава). На следующем сеансе при необходимости можно изменить рецептуру: RIO, F8, RP10 и RP9.

J. Nyboiet отмечает некоторую специфичность точек для снятия боли в коленных суставах: так, при боли в надколеннике — Е45, при иррадиации боли в поясничной области — VB39, V57; при ограничении сгибания — F8, V54, R11; при ограничении вращения — VB33; при боли с отеком — Е35, Е45; при боли с контрактурой — F8, F3, Е36; при боли со слабостью в коленном суставе — R16, R17 (тонизировать); при боли в ходьбе — VB34, RP9 и др. В случаях боли в голеностопном суставе, по рекомендациям того же автора, иглы вводят вокруг сустава в точки V60, R4, Е41; если боль сочетается с анкилозом сустава, то дополнительно вводят иглы вдоль сухожилий, на которых прощупываются уплотнения, с возможным прокалыванием этих уплотнений. На здоровой ноге тонизируют точку VB39. При явлениях коксартроза используют точки VB30 (с подогревом иглы), VB34, V60, V67, VB27, VB28, В29, VB44; точки в области подвздошно-крестцового сустава V27, V28, V29, V30, а также контралатерально точки верхней конечности — GI4, Р7. Последние можно тонизировать одновременно с некоторыми другими точками: например, GI4, V60 тонизируют (или Р7 и R7, или Р9 и R3), а на точки VB30, VB34, V27 воздействуют по тормозной методике и т. д. При большинстве видов нейродистрофических изменений показано применение периостальной АП. При пяточной шпоре, например, иглу подводят непосредственно к разрастанию кости и проводят основательную стимуляцию (лучше боковой подход иглой, иглу выбирают более толстую: 0,4—0,5 мм). При периартрозе отдельных суставов иглу подводят к суставной сумке с последующей ее стимуляцией.

Одновременно с воздействием на нейродистрофически измененные периартикулярные ткани рекомендуется стимуляция надкостницы пострадавшего позвоночного столба. Развитие нейродистрофических процессов в костях скелета связано с патологией того или иного позвоночного сегмента, а следовательно, и определенного сегмента спинного мозга. Это подтверждается локализацией так называемой склеротомной боли, появляющейся при раздражении фиброзной капсулы межпозвонковых дисков, межпозвонковых суставов, связок в исследованиях, проведенных на добровольцах во время операций или в клинике.

Нейрометамерная иннервация скелета человека представлена в табл. 2.

Нейрометамерная иннервация скелета человека

Эти данные дают основание для использования в РТ не только местных дистрофически измененных зон, но и непосредственного очага патологической импульсации — позвоночного сегмента. В этих случаях периостальная АП и мануальная терапия наиболее оправданны.

Иннервация скелета

При лечении артроза или периартроза R. Morandotti и соавторы обращают внимание на использование не только местных, но и отдаленных болевых точек, особенно V23, Т4, R7 (AT, влияющие преимущественно на функцию надпочечных желез, в классической АП — так называемые точки огня). Кроме того, используют AT VB25, R3, R5, R7, R10, специфическую AT VI1, влияющую на костную систему. Авторы рекомендуют также восстановление равновесия E/RP. В контрольной (20 человек, использовались только местные AT) и основной (20 человек, использовались местные и указанные отдаленные AT) группах улучшение наблюдалось соответственно в 52,6 и 82,9 % случаев.

Таким образом, метод РТ нейродистрофических изменений вертеброгенной природы в первую очередь предусматривает использование местных точек. Кроме того, следует включать в рецептуру точки спины, оказывающие непосредственное сегментарное воздействие. Для усиления эффекта выбирают симметричные AT на другой конечности (последние чаще тонизируют), а также общеукрепляющие и специфические AT. Курс— 10—15 сеансов (по 2—3 сеанса в неделю), всего 5—6 курсов с 2—3-недельными перерывами.

Вертеброгенный пояснично-крестцовый радикулит с нестабильными позвонковыми сегментами. Отмеченные нейродистрофические изменения в костях и тканях человека касались в основном отдаленных областей (периартроз суставов, туннельные синдромы и др.). Однако дегенеративные процессы, лежащие в основе остеохондроза позвоночника, касаются не только межпозвонковых дисков и тел смежных позвонков, но и всего связочного аппарата.

Иногда изменения связочного аппарата являются первичными в развитии сложного симптомокомплекса, что влечет за собой развитие нестабильности определенного сегмента позвоночника.

Для диагностики и лечения остеохондроза позвоночника целесообразно выделять две его формы — стабильную и нестабильную. Нарушение стабильности наступает в основном при поражении задних отделов позвоночного столба: отростков, межпозвонковых суставов, связок, мышц. Развитие подвывихов шейных и поясничных позвонков может быть причиной различных клинических синдромов.

Выявление клинических и рентгенологических признаков нестабильности шейного и поясничного отделов позвоночного столба весьма важно, поскольку число таких больных довольно значительно. Так, Я. Ю. Попелянский отметил подвывих у 26,6 % больных остеохондрозом шейного и поясничного отдела, причем у некоторых эти изменения были одновременно в двух сегментах. По данным И. Р. Шмидта, гиперэкстензионный подвывих обнаружен у 62 % больных с синдромом позвоночной артерии.

Е. П. Подрушняк и соавторы на основании рентгенологических исследований 280 пациентов в возрасте от 23 до 108 лет отмечают, что чаще поражались позвонковые сегменты С4—С5 и L5—S1 (смещение кзади — в 33,3 %, кпереди — в 34,7 %).

Н. И. Хвисюк и соавторы приводят классификацию данного страдания, выделяя при этом три стадии заболевания: I — дискогенная нестабильность; II — дискартрогенная нестабильность и III — дискартроостеогенная нестабильность.

Клинически подобные нарушения характеризуются тем, что при нахождении больного в вертикальном положении в течение 20—30 мин резко усиливается пояснично-крестцовая боль и больной вынужден ложиться, после чего она постепенно уменьшается.

В настоящее время при консервативном лечении вертеброгенного пояснично-крестцового радикулита применяется медикаментозная терапия (новокаиновые блокады, аналгезирующие, противовоспалительные и дегидратирующие средства, биогенные стимуляторы, ферменты и др.), физиотерапевтические методы (электрофорез, фонофорез, ультразвук, УФ-облучение, синусоидальные модулированные токи, грязелечение и др.), вытяжение, массаж, ЛФК и др.

Основное внимание обращается на ликвидацию боли, но при этом недооценивается роль слабости связочно-мышечного аппарата в их возникновении, а следовательно, не оказывается адекватная терапия, а тем самым затягиваются сроки выздоровления.

Нами  разработан комбинированный способ лечения больных с вертеброгенным пояснично-крестцовым радикулитом с нестабильностью позвонковых сегментов I—II степени. Как оказалось, он не менее эффективен и при других формах радикулитов.

После установления клинического и рентгенологического диагноза с определением пострадавшего корешка лечение начинают с расслабляющего массажа спины на протяжении 15—20 мин. Затем больной ложится на щит с приподнятым до 15° головным концом на 20—30 мин. В последующие 15—20 мин проводится сеанс АП с воздействием на локальные болевые AT пояснично-крестцовой области, а также на AT нижних конечностей в зависимости от пораженного корешка. При поражении корешка L5 используют точки меридианов желчного пузыря (VB30, VB34, VB39, VB41) и желудка (Е36, Е41, Е44); при ирритации корешка S,—AT меридиана мочевого пузыря (V40, V57, V60, V62). Одновременно используют 4—6 корпоральных AT и 2 болевые АРТ-54, 40. После снятия игл больного повторно укладывают на щит с приподнятым до 15° головным концом на 20—30 мин. Указанные манипуляции желательно проводить на имеющихся в клиниках функциональных кроватях, на которых рекомендуется постоянное пребывание больного радикулитом.

После часового отдыха больному проводится ЭМС широчайшей мышцы спины, выпрямителя туловища, а также большой и малой ягодичных мышц при их гипотрофии.

Используют стимулы частотой 60—90 Гц, промодулированные током частотой 0,1—0,5 Гц. Электрические сигналы данной частоты быстро оказывают обезболивающий эффект, обладают избирательным блокирующим действием на волокна и узлы симпатической нервной системы, что значительно улучшает кровоснабжение стимулирующих тканей.

ЭМС связочно-мышечного аппарата спины чередуется с паузами, т. е. в течение 3 с посылаются указанные электрические сигналы, а интервалы между ними составляют 4—5 с. Глубина амплитудной модуляции составляет 100—150 %. Таким образом, пачка импульсов частотой 60—90 Гц при силе тока 40—60 мА посылается в течение 3 с, далее пауза 4—5 с и снова пачка импульсов.

Электроды располагают поперечно сечению мышцы, что позволяет проходящему току охватить все мышечные волокна и вызвать их сокращение (рис. 26).

Схема расположения электродов для электростимуляции мышц спины

Для крепления электродов используется эластичный бинт.

Длительность процедуры ЭМС составляет 20—30 мин, после чего больному на 1,5—2 ч надевают корсет на поясничный отдел позвоночного столба.

Процедуры проводят ежедневно в течение 12—15 дней. Этого срока вполне достаточно для ликвидации основных проявлений заболевания.

Целенаправленное воздействие на связочно-мышечный аппарат позвоночного столба укрепляет естественный мышечный корсет. Данные клинического наблюдения подтверждают это. Так, использование предлагаемого комплексного лечения на протяжении 12— 15 дней приводило к увеличению максимальной силы мышц спины на 18—20 % по отношению к исходной. Основная роль в этом принадлежит ЭМС, обладающей также существенным противоболевым эффектом по типу чрескожной стимуляции нервов.

Предложенный способ лечения больных вертеброгенным пояснично-крестцовым радикулитом с нестабильными позвонковыми сегментами позволил добиться более высоких положительных результатов по сравнению с контрольной группой. Так, в аналогичных клинических наблюдениях над 100 больными с I и II стадиями нестабильности поясничного отдела позвоночника применение общепринятых мероприятий привело к выздоровлению 85 % больных, к значительному улучшению 3 %, у 12 % больных улучшение не наступало. В то же время из 71 больного, лечившегося предлагаемым способом, у 90,1 % отмечено выздоровление, у 5,7 % —значительное улучшение и у 4 % — улучшения не было. При этом по сравнению с контрольной группой сокращаются сроки лечения — с (21,4± 1,5) дня до (16,7± 1,1) дня.

Вегетативно-дисциркуляторные вертеброгенные нарушения. Различные проявления остеохондроза поясничного отдела включают нередко и вегетативные дисфункции, связанные с вовлечением в патологический процесс вегетативно-ганглионарного аппарата поясничной области. Возможность возникновения такой боли при остеохондрозе подтверждена дискографией.

G. Wright и В. Smyth получили подобный эффект при раздражении связочного аппарата позвоночного столба или поясничных симпатических узлов. Следовательно, природой этой боли является раздражение вегетативных образований. При лечении этого синдрома методом РТ в рецептуру включают AT пояснично-крестцовой области, AT, расположенные в зонах иррадиации боли и вегетативно-дисциркуляторных нарушений, а также отдаленные и общеукрепляющие AT.

Особенности применения и основная сущность различных методов воздействия на точки рефлексотерапии

А. И. Нечушкин рекомендует использовать «мо» (глашатаи ) и «ю» (сочувственные) точки. Метод заключается в следующем: проводится пальпаторное обследование точек, и если мо-пункт болезнен, на иглу, введенную з точку, подается ток отрицательной полярности, а на ю-пункт — положительной (с одной или двух сторон). При обратной ситуации, т. е. если болезненным оказывается ю-пункт, на него подают ток отрицательной полярности, а на мо-пункт — положительной. Например, если болезненна AT Jз (точка-глашатай мочевого пузыря), на нее подается ток отрицательной полярности, а на сочувственную (V28) — положительной. При болевом синдроме на уровне позвонков LIV_V иглы вводят в точки V25 (отрицательный полюс) и в Е25 (положительный полюс) с одной или двух сторон соответственно распространению болевого синдрома. Сила тока 3—5 мкА, время воздействия 10—15 мин.



Кроме вегеталгии или симпаталгии, остеохондроз поясничного отдела может проявляться также различными реперкуссионными синдромами. Из них наиболее часто встречаются висцеральные вегетативные синдромы органов малого таза и брюшной полости. В патологический процесс могут вовлекаться почки, надпочечные железы, мочевой пузырь и др. При этом нельзя считать, что боль в этих органах — результат только реперкуссии. Многими авторами отмечено, что в болевой рецепции принимает участие и сам орган, который под влиянием патологической импульсации вегетативных образований может менять свою функцию. В результате этого возникает своеобразный патологический замкнутый круг, для ликвидации которого требуется воздействие как на основную причину (патология позвоночного столба), так и на ее следствие (внутренний орган). Именно с этих позиций и следует проводить РТ. Например, при нарушении менструальной функции у женщин с остеохондрозом поясничного отдела, наряду с AT пояснично-крестцовой области, используют AT нижней части живота и внутренней поверхности нижних конечностей.

Среди других вегетативных синдромов возможны случаи местных дистонических расстройств в нижних конечностях. Особенно часто это наблюдается при длительно протекающем заболевании. При монорадикулярных синдромах данные нарушения менее выражены и бывают значительно реже. Причина возникновения ангиодистонических нарушений — раздражение вегетативных волокон. Проявления их могут быть самыми различными — ог легкого изменения цвета кожи до выраженной отечности конечности или же выраженного спазма сосудов, в том числе и магистральных. Они сопровождаются в большинстве случаев интенсивной болью, которая нередко носит симпаталгический характер, а иногда и каузалгический. При легких ангиодистонических нарушениях обычно достаточно медикаментозных средств (папаверин, препараты никотиновой кислоты, но-шпа, эуфиллин), фуникулярных блокад с этими же препаратами с включением или без включения РТ. Из физиопроцедур используют электрофорез ганглерона (пахикарпина, эуфиллйна), амплипульс-терапия и др. Однако в тяжелых случаях положительный результат лечения достигается с трудом и требует комплексных мероприятий. В подобных случаях на первое место выступает болевой синдром. При этом форме боли возможно применение ЭП, аурикуло-терапии и скальптерапии. Целесообразна также микроиглотерапия в комплексе с классической АП. Днем, например, проводят обычный сеанс АП, а на ночь ставят микроиглы (чаще всего на AT стопы: Е44, VB41, V60, V65 и др.). Ликвидация боли, как правило, ведет к исчезновению вегетативно-сосудистых нарушений, хотя последние и могут быть более длительными. У большинства больных наблюдается сочетание ряда синдромов, например вегетативно-дистрофические и нейроциркуляторные изменения вместе с нейрорефлекторными нарушениями и др. Метод РТ в таких случаях направлен в первую очередь на ликвидацию наиболее выраженных проявлений заболевания. Курс лечения составляет 10—15 сеансов, в том числе ЭП или ЭАП.

Корешковые синдромы. При анализе клинических проявлений корешковых синдромов следует отметить, что наиболее часто встречаются поражения корешков L4-5 и S1. Чаще поражается корешок S1, несколько реже L5 и еще реже L4. При этом, как правило, выявляется монорадикулярный синдром.

Клинически корешковому синдрому свойственны нарушения в чувствительной, двигательной и рефлекторной сферах, а также вегетативно-сосудистые расстройства, которые детально освещены в литературе.

В острый период больному в первую очередь необходимо создать покой для прекращения нагрузки на позвоночный столб.

На всех этапах реабилитационных мероприятий важным представляется устранение болевого синдрома. Трудно переоценить в этом отношении блокады: внутрикожные паравертебральные новокаиновые по М. И. Аствацатурову, гемоновокаиновые по Кетлену, фуникулярные или эпидуральные, с добавлением гидрокортизона или тримекаина и др. При локализации боли в голени делают проводниковую блокаду в подколенной ямке, при лампасной боли — блокаду седалищного нерва в ягодичной складке или соответствующего канатика. Рекомендуется вытяжение (сухое или подводное), что в большинстве случаев оправдывает себя. Иногда вытяжение может вызвать усиление боли. И. П. Антонов по этому поводу отмечает, что в случаях вторичной дискогенной боли тракционную терапию не следует назначать при резко выраженном болевом синдроме и значительном напряжении паравертебральных мышц; при выраженном деформирующем спондилезе, спондилоартрозе и нестабильности позвоночного сегмента; при четких органических признаках выпадения корешковых и други[ функций, в частности, обусловленного нарушением спинномозгового кровообращения; при появлении острой боли иррадиирующего характера в процессе вытяжения. Относительные противопоказания для тракционной терапии: фиброз дисков с резким сужением межпозвонковых щелей и врожденные (значительные) аномалии позвоночного столба. Если же вытяжение сочетается с иглотерапией, то целесообразнее его проводить через 1—2 ч после иглотерапии.

Таким образом, по данным большинства авторов и нашим наблюдениям, тракционную терапию следует проводить после снятия резкого болевого синдрома и выраженного напряжения паравертебральных мышц в подострой и хронической стадии заболевания. Наиболее эффективным это лечение бывает при локальном напряжении мышц и ограничении движений в строго определенном участке позвоночного столба. Отсутствие эффекта после 3—4 сеансов служит основанием для его отмены.

А. Д. Дробинский и соавторы подводное вытяжение поясничного отдела осуществляли по измененной методике: для мужчин — с усилием от 6 до 20 кг, для женщин — от 6 до 18 кг, причем нагрузки в 10 и 15 кг повторялись 3—4 раза. По их мнению, при нагрузке более 20 кг возможен рецидив болевого синдрома. Если отсутствовал эффект при нагрузке 15 кг, вытяжение отменялось.

Если ведущими патогенетическими звеньями являются компрессия, асептическое воспаление и отек нервного корешка, показаны дегидратационная терапия (дихлотиазид, фуросемид, новурит, лазикс, в тяжелых случаях — маннитол внутривенно капельно и др.), анальгетические средства (растворы анальгина, реопирина, пирабутола и др.).

Длительная боль астенизирует больного, вызывает депрессию. Поэтому нередко прибегают к назначению седативных, малых транквилизаторов, иногда снотворных средств, а также ганглиоблокаторов. Однако седативные средства, особенно с преимущественным действием На РФ, как и ганглиоблокаторы, в значительной степени снижают эффективность РТ. Поэтому желательно применять эти лекарства вечером или на ночь, а днем проводить сеансы РТ. Витамины группы В, биостимуляторы в острый период заболевания малоэффективны. Целесообразнее назначать эти средства, как и антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин), в восстановительный период, а при мышечной атрофии — озокеритовые «сапожки», массаж, ЛФК, ЭМС.

Упорный многомесячный корешковый синдром с тенденцией к вовлечению 2—3 корешков может свидетельствовать о присоединении спаечного процесса — эпидурита, что является основанием для проведения рассасывающей терапии. Чаще других применяются лидаза и протеолитические ферменты (папаин, хемотрипсин и др.). Наиболее часто рассасывающие средства и протеолитические ферменты включают в состав блокирующих жидкостей, реже их вводят в перидуральное или эпидуральное пространство.

Рассасывающие препараты желательно сочетать с биостимуляторами, грязелечением, электрофорезом сернокислой магнезии, солей лития, фонофорезом гидрокортизоновой или анальгиновой мази и др. Иногда используют гормональные препараты (глюкокортикоиды) в виде блокад (гидрокортизон) или же назначают их короткими курсами. Они оказывают выраженное иммунокорригирующее и десенсибилизирующее действие, что особенно важно при включении в патогенез аутоиммунного процесса. В этих случаях дополнительно можно назначать индометацин, гамма-глобулин, димедрол или его аналоги. Широко применяют физиотерапевтические методы, однако в острый период многие из них противопоказаны. В первую очередь это относится к тепловым процедурам, которые могут резко усилить болевой синдром, так как способствуют гиперемии отечных корешков и усилению их сдавления вследствие повышения внутритканевого давления. В острый период противопоказаны ЛФК, массаж. Целесообразно назначать УФ-облучение по полям. При хорошей переносимости можно применять диадинамические токи, электрофорез местноанестезирующих средств, фонофорез и др. Все эти процедуры желательно проводить после РТ. Не следует назначать электропроцедуры, если больному проводится ЭП или ЭАП. В редких случаях, при упорных болевых синдромах, прибегают к рентгенотерапии. После стихания острых явлений и уменьшения болевого синдрома назначают массаж, ЛФК, а позже и другие процедуры (грязевые или парафиновые аппликации, радоновые или сероводородные ванны и др.).

При подостром, хроническом течении и наклонности к частым рецидивам назначают радоновые, сульфидные, вибрационные, скипидарные ванны, нафталан, грязевые аппликации невысоких температур. Хорошо чередовать ультрафонофорез гидрокортизона с радоновыми или сероводородными ваннами. После стихания острой боли и уменьшения болезненности при пальпации назначают ЛФК по комплексу, разработанному для этой группы больных.

Исходя из стадии заболевания и преобладания того или другого синдрома, строится комплекс лечебных мероприятий. С этой точки зрения РТ, как ни один из других видов лечения, позволяет строго индивидуализировать проводимую терапию.

Наиболее эффективно применение РТ при нейрорефлекторных синдромах. Однако не следует возлагать на метод больших надежд при тяжелых компрессиях корешков или спинного мозга. Метод может также оказаться малоэффективным или давать кратковременное улучшение при грубых дегенеративных изменениях позвоночного столба, спондилолистезе, врожденных аномалиях и др.

Острые и подострые корешковые синдромы. В традиционном представлении пояснично-крестцовый радикулит — это преимущественное нарушение меридиана мочевого пузыря. Исходя из этих позиций, классическая АП и предусматривает проведение лечения. Если учесть современные данные о пояснично-крестцовом радикулите, то многие рекомендации врачей Востока оправданны. Так, выбор точек по ходу меридиана мочевого пузыря в нижней его части практически полностью соответствует ходу седалищного нерва, который формируется из корешков, подвергающихся наиболее частому поражению при радикулите (L4, L5—S1, и его ветвей. Выбор местноо-сегментарных AT (поясница, крестец) также вполне понятен. Дополнительные точки, которые выбирают на других меридианах (чаще почек), используют для усиления раздражения и в случаях безуспешного применения AT на основном меридиане.. Следовательно, при пояснично-крестцовом радикулите используются местно-сегментарные и отдаленные точки на нижних конечностях преимущественно в зонах иннервации «заинтересованных» корешков. Важно также установить наиболее пораженный корешок. Такая необходимость вызвана тем, что страдание того или иного корешка требует применения различных AT. Так, при ирритации корешка Lg наиболее эффективны следующие AT: VB29, VB30, VB34, VB39, Е36, Е42, Е44. Если же поражен корешок S1, то целесообразнее применять AT меридиана мочевого пузыря (V31, V40, V57, V60, V65 и VB30). Как те, так и другие AT лежат в зоне преимущественной иннервации данными корешками. Такая закономерность соответствует поражению и других корешков, например L4, когда преимущественно следует использовать AT меридиана желудка и других меридианов, и не относится в такой степени к применению местно-сегментарных точек. Во всех случаях (исключение составляют ослабленные больные и лица пожилого возраста) применяется, как правило, I или II вариант тормозного метода, т. е. стимуляция должна быть довольно сильной и продолжительной. АП без надлежащей стимуляции малоэффективна при выраженном болевом синдроме, в связи с чем следует добиваться всей необходимой гаммы ощущений. В первые один-два сеанса используют общеукрепляющие AT, впоследствии выбирают на один сеанс обычно 4—6 точек, 3—4 наиболее болезненные точки в области поясницы (ими могут оказаться, например, Т4 и V25) и 2 отдаленные точки (V40 или V60). Иглы оставляют на 30—60 мин и периодически их «подкручивают», «пунктируют», «клюют» и т. д.

Если корешковый синдром протекает благоприятно, т. е. боль уменьшается, то последующие сеансы проводят в таком же плане, периодически чередуя вышеперечисленные AT. Иногда для усиления лечебного эффекта при односторонней локализации боли следует использовать также точки на здоровой ноге. Однако сила стимуляции здесь должна быть значительно меньшей, т. е. в точки на больной ноге иглоукалывание проводят по тормозному варианту, а на здоровой — по тонизирующему с наиболее частым использованием точек V58, V60, V62, V65 или идентичных, примененных на больной стороне.

В некоторых руководствах по акупунктуре большое внимание уделяется использованию спаренных меридианов (V, R). Такие рекомендации относятся к случаям с разлитой болью в области поясницы и крестца, когда, по-видимому, преобладают рефлекторно-тонические изменения, а в патологический процесс включается несколько сегментов. Подключение точек других меридианов (R) в таких случаях оправданно, так как их сегментарная принадлежность соответствует патологическим изменениям.

Наряду с использованием AT нижних конечностей (прямые сегментарные связи) заслуживает внимания также перекрестное применение точек верхних конечностей (сложные эволюционно обусловленные межсегментарные связи). В некоторых случаях оказывается полезной методика «малого укола» по следующему принципу: использование наиболее болезненной AT, а также AT выше и ниже места боли. Например, при выраженной боли в икроножной мышце, что может соответствовать точке V57, используют эту точку, а также точки V56 и V58 или V40 и V60 (если болезненная зона не соответствует точке АП, то иглу вводят в центр этой зоны). Если боль после сеанса РТ смещается на наружную поверхность голени, то могут быть выбраны точки меридиана желчного пузыря с проведением лечения по такому же принципу. Подобная миграция боли может встречаться довольно часто, что, естественно, требует ежедневной коррекции при проведении сеансов АП.

Если боль носит сравнительно поверхностный характер, то можно проводить легкий массаж между введенными иглами. Метод воздействия — тормозной. Для усиления лечебного эффекта используют точку, симметричную болевой (в нашем примере это будет та же точка V57). Иногда целесообразно использовать методику «перекрытия» («блокирования») каналов на различных уровнях. Например, в воротниковой области используются точки: Т14, VII и V41; при боли в области крестца «перекрытие» может быть проведено ниже: Т4, V23, V52. «Блокирование» каналов оказалось действенным в хирургической практике и находит применение в лечении радикулита. Такое «блокирование» может сочетаться с принципом «малого» укола. Например, в поясничной области используют болевые точки (Т4 и V23), а также точки, расположенные выше болевой зоны (Т14, VI1, V41 — они же «блокируют» каналы) и ниже (точку V60). Этот принцип в ряде случаев оказывается особенно действенным. Такие точки, как V60, V58, V40, V31, V32, V33, V34, VB30, VB34, Т4, являются ключевыми при корешковых синдромах, и их нужно периодически включать в сеансы РТ, а также максимально использовать болевые точки пояснично-крестцовой области и нижних конечностей.

Широко применяется комбинированное лечение: корпоральная АП и ухоиглотерапия. При корешковых синдромах наиболее часто используют APT 40, 52, 54, 55 и др. (обычно выбирают ухо, соответствующее стороне поражения). Значительное облегчение приносит укалывание в болевые APT, которые широко используют в этих случаях. Одновременно на ухе используют 3—4 точки. Если ухо-иглотерапия эффективна, можно оставлять микроиглы в соответствующих точках на сутки и более. При корешковых синдромах в последнее время применяют КП (скальп-терапию), используя преимущественно чувствительную зону скальпа.

Монораликулярные синдромы (на примере поражения корешка Ls справа).

  • Первый сеанс: Gill, APT 115, 53, 52 плюс 1—2 болевые точки; раздражение пучком игл по паравертебральным линиям, пояснично-крестцовой области и по зоне иррадиации боли.
  • Второй сеанс: воздействие на «очаг» — укол между остистыми отростками LV_LIV, а также введение игл к поперечным отросткам позвонков Lv и LIV с двух сторон, стимуляция 20—30 мин; VB34 (S) — стимуляция 5 мин; VB34 (D) — стимуляция 20—30 мин; APT 55, 54; после сеанса утюжащее прогревание вдоль зоны иррадиации в течение 15—20 мин. Данный метод является разновидностью периостальной АП, используется при дискогенном пояснично-крестцовом радикулите или остеохондрозе с неврологическими проявлениями. Для успешного его применения крайне важно точно определить пострадавший диск. После установления точного диагноза, например при остеохондрозе диска L4_5, одну иглу вводят между остистыми отростками LIv—Lv на глубину около 10 мм. Кроме того, перпендикулярно поперечным отросткам позвонков LIV и Lv с двух сторон вводят более толстые акупунктурные иглы. По достижении поперечного отростка (в среднем глубина введения от 20 до 40 мм, а сама методика напоминает блокаду корешков) проводят раздражение надкостницы поворотами иглы и легкими пунктирующими движениями. Всего местно вводят 5 игл, примерно на 20—30 мин. Возможно подключение и электрического тока к введенным иглам по вышеописанным методикам (рис. 27).

Методика периостальной акупунктуры, применяемой при пояснично-кресцовом радикулите

  • Третий сеанс: Т4, V24, GI4, Е39; APT 95, 57, 13 плюс 1—2 болевые точки; раздражение пучком игл по тем же зонам, что и в первом сеансе.
  • Четвертый сеанс: воздействие на «очаг», как во втором сеансе; VB30, ТР5 (S); APT 50, 48, 49; утюжащее прогревание по зоне иррадиации боли в течение 15— 20 мин.
  • Пятый сеанс: Т14, Vll, V23, V60; APT 40, 95; раздражение пучком игл по тем же зонам, что и в первом сеансе.
  • Шестой сеанс: V24, V30, Т2, Е36; APT 55, 50, 49; утюжащее прогревание по зоне иррадиации боли.

Таким же образом с учетом основной локализации боли или ее иррадиации подбирают AT и в последующие сеансы. Например, при локализации боли по задней поверхности бедра используют AT V36, V37, V38, V39, V40; по наружной — VB30, VB31, VB32, VB33; при глубинной боли — F5, если поверхностная — V26, V29; при локализации боли в паховой области — RP8, Е45; при боли в этой области с отеком — F2, F11; при иррадиации боли по латеральной поверхности голени — VB34; при иррадиации боли к латеральной лодыжке — VB39, V60 и т. д.

Если наблюдается сколиоз с элементами гипотрофии мышц, то точки области «впадины» тонизируют, одновременно подключая отдаленные AT — VB20, VB34, VB39, V40; то же самое и при кифозе (воздействии на паравертебральные AT — с двух сторон, AT заднего срединного меридиана — Т4, Т14, Т26 и те же отдаленные). При лордозе — ключевые точки Т4 и V23, отдаленные — те же. При мышечных контрактурах—IG18, IG3, V62, Т2, Т6, Т15.

Количество проводимых сеансов на курс лечения определяется индивидуально и может варьировать от 10 до 15. Всего проводят 2—3 курса РТ, по возможности в сочетании с общепринятыми мероприятиями.

Анализируя методы РТ при корешковых синдромах, следует подчеркнуть целесообразность контроля известными методами электродиагностики и стимуляционной ЭМГ за эффективностью РТ.

Исследование электровозбудимости (ЭВ) проводилось импульсами как прямоугольной, так и треугольной формы (на рисунках они обозначены соответствующим символом) длительностью 1000— 300—20—10—1—0,5 мс. В результате проведенного лечения на графике отмечается «выпрямление кривой» — приближение к норме, повышение коэффициента аккомодационной способности с 1,4 до 2,1 и с 2,2 до 3,1 (норма 3—6). Исследование ЭВ более показательно при двигательных расстройствах и может служить в этих случаях надежным критерием эффективности проводимого лечения.

В исследованиях Е. А. Ващенко и соавторов по контролю за эффективностью РТ и подбором AT методом стимуляционной ЭМГ получены важные практические результаты. При РТ (ЭАП) целесообразно воздействовать на зону, иннервируемую пострадавшим корешком у больных с поражением корешков L5 и S1, у которых при ЭМГ-исследовании не выявляются грубые органические нарушения в афферентном звене рефлекторных дуг. Электрофизиологическим показателем этого является наличие моносинаптического рефлекторного Н-ответа.

Для купирования корешкового болевого синдрома воздействием на AT, расположенные в зоне иннервации пораженного корешка, необходима целостность афферентного звена соответствующих сегментарных рефлекторных дуг. При глубоком органическом поражении афферентных звеньев сегментарных рефлекторных дуг (объективным электрофизиологическим показателем чего является отсутствие Н-рефлекса) РТ с использованием местных сегментарных точек на стороне поражения неэффективна. В подобных случаях с учетом тесных внутрисегментарных и межсегментарных связей целесообразно применять соответственно точки идентичных сегментов на здоровой конечности, а также точки прилежащих сегментов на здоровой и пораженной конечностях. Следует использовать аурикулярные и корпоральные точки общего действия.

Основные концепции воздействия механизма иглоукалывания

Стимуляционная ЭМГ может служить критерием эффективности РТ при корешковых синдромах, что подтверждается данными, полученными Ю. П. Лиманским и соавторами.

При лечении послеоперационного болевого синдрома после удаления грыжи диска тактика РТ примерно такая же, т. е. используют местно-сегментарные и отдаленные точки. Наряду с этим рекомендуется «обкалывание» послеоперационного рубца: берут точки выше и ниже рубца и по паравертебральным линиям в сочетании с другими точками.

Во многих случаях при выраженной боли, когда ее не удается снять классическим методом АП, прибегают к методам ЭП или ЭАП. При люмбалгии AT обычно выбирают так: на одну или две наиболее болезненные точки в области поясницы воздействуют импульсами тока отрицательной полярности. Если боль иррадиирует в ногу, то на точки больной ноги, например V60 или V40, действуют также импульсами тока отрицательной полярности, на точки здоровой ноги — положительной.

Niboyet рекомендует при корешковой боли сочетать следующие пары точек: V31 и VB34; V54 и V60 (вместо V60 иногда применяют V59). К V54 подключают ток отрицательной полярности, а к V60 — положительной; к V31 — отрицательной, к VB34 — положительной. На подключенные таким образом AT воздействуют одновременно в течение 30 мин. Однако постоянный ток одного направления применять не рекомендуется ввиду возможной коагуляции тканей и коррозии иглы. На отмеченные выше точки можно подавать 45 с ток отрицательной полярности и 15 с — положительной. Время воздействия обычно ограничивается 20—30 мин при силе тока 30—50 мкА. При монорадикулярных синдромах с выраженной болью мы пользуемся ЭАП с подведением иглы к необходимому корешку. Одну иглу подводим как можно ближе к пораженному корешку (наподобие того, как проводят блокады корешков), а вторую иглу вводим в зону максимальной иррадиации боли. Иглы подключаем к аппарату и проводим ЭАП в обычном режиме.

Точки, наиболее часто используемые при невролгических проявлениях остеохондроза поясничного отдела

До стихания острой боли процедуры проводят ежедневно, в дальнейшем через день. При необходимости курс РТ повторяют через 10—12 дней. При затянувшихся обострениях иногда проводят 3—4 курса. Метод наиболее эффективен при рациональном сочетании с другими лечебными мероприятиями. На рис. 28 представлены точки, чаще всего используемые при пояснично-крестцовом радикулите.