Вы здесь

Методика проведения и оценка эффективности иглоанальгезии

Иглоанальгезия может быть выполнена несколькими приемами, в связи с чем может быть выделена тучная акупунктура, пунктурная и «инъекторная» иглоанальгезия и электроиглоанальгезия.

Ручная иглоанальгезия

Традиционная процедура иглоанальгезии — манипуляция иглой вручную. Применяются несколько типов игл: короткие, для ушной раковины (диаметр 0,2 мм, длина 30 мм), средние (диаметр 0,2—0,3 мм, длина около 50—70 мм) и длинные (диаметр 0,3 мм,, длина 130—150 мм). Применяются, как правило, посеребренные иглы из гибкой нержавеющей стали, которые стерилизуют кипячением.

Иглу держат I, II и III пальцами, опираясь на IV согнутый палец у места предполагаемого введения иглы; II и III пальцы придают игле восходящие и нисходящие движения (вверх-вниз), I палец — вращательное движение.

Комбинация вращательного, восходящего и нисходящего движений иглы не только позволяет поддерживать необходимое состояние, но и предотвращает появление геморрагии из места укола.

Размах движений иглы вверх-вниз варьируется от 0,5 до 1 см. Если необходима более сильная стимуляция, то амплитуду увеличивают до больших размеров и наоборот.

Степень поворота иглы от 90 до 360° , — частота движений — от 120 до 150 в минуту.

Глубина введения иглы зависит от толщины кожных покровов больного, его индивидуальной чувствительности и типа хирургического вмешательства. Направление иглы также определяется главным образом характером хирургического вмешательства.

Иглы могут быть введены перпендикулярно к коже или под углом. Таким образом иглу вводят в точки, расположенные на спине и конечностях. В точки, расположенные вблизи паховой области, иглы вводят почти горизонтально. Параллельно разрезу кожи, обозначенному хирургом обычно заранее, иглы вводят всегда подкожно. Эти подкожные иглы остаются, как и все другие, на месте до полного окончания операции. Иногда приходится извлекать иглы раньше, если они расположены на конечностях и могут помешать хирургу. Как и во всех случаях лечения иглоукалыванием, после введения иглы производят движения вверх—вниз и обратно, чередуя их с поворотами до тех пор, пока иглы не будут крепко «схвачены» кожей. Если они легко поворачиваются в коже (восточная медицина образно называет это «колоть в творог») и больной не чувствует «набухания» или «онемения», эффект иглоанальгезии не наступит.

Длительность манипуляций следующая: от начала введения иглы до начала операции в среднем 20—30 мин. Общая длительность манипуляции с иглой — от начала до конца операции зависит от характера, объема оперативного вмешательства и индивидуальной чувствительности больного. Если операция не сопровождается сильными болевыми ощущениями, то манипуляции с иглой можно периодически прекращать. Анестезиолог оставляет иглы в точке укалывания с тем, чтобы в ходе операции в нужные для хирурга моменты продолжать обезболивающий эффект.

Сила, с которой производятся манипуляции иглой, зависит как от особенностей организма больного, так и от характера хирургического вмешательства. Однако не отмечено прямой зависимости между движениями иглы и эффектом анестезии.

Следует подчеркнуть, что в начале развития иглоанальгезии использовали много точек акупунктуры и требовался многочисленный персонал, который должен был манипулировать этими иглами. Затем число точек, (а следовательно, и игл) было значительно уменьшено — до четырех и даже одной. E. Н. Niboyet подчеркивает, что параллельно с уменьшением количества точек, проникновение игл в ткань стало более глубоким.

Электроиглоанальгезия

Иглоанальгезия для манипуляции руками довольно утомительна. Анестезиолог должен, как указано выше, в течение всей операции стимулировать точки путем пунктирования и поворота игл. Кроме того, высказывалась точка зрения, что повороты игл в течение длительного времени могут травмировать окружающие ткани, в частности нервные стволы, вызывать воспалительные процессы. Были предложены приспособления и аппараты, заменяющие ручное раздражение. Наиболее распространенными являются аппараты для электрической стимуляции точек акупунктуры в процессе иглоанальгезии. Так возникла электроиглоанальгезия, которая получила наибольшее распространение.

Манипуляции с иглами производятся так же, как и при иглотерапии: добиваются предусмотренных ощущений в виде «набухания» и «онемения». У игл, которые могут гнуться в зависимости от положения больного и места их имплантации, следует изолировать ту часть иглы, которая не проникает в кожу больного. На кожу наклеивают липкий пластырь длиной, равной длине свободной части иглы. На пластыре фиксируют электрод, и наклоняют иглу к пластырю. Затем ее накрывают другим кусочком пластыря, что обеспечивает удовлетворительную изоляцию иглы от кожи.



После того как все иглы будут введены и при необходимости изолированы от кожи, их соединяют попарно с одним из выходов стимулятора. Для этого фиксируют на их ручках специальный зажим, и заботятся от том, чтобы провода не были натянуты. Ток подают одновременно ко всем иглам. Начинают с очень слабого напряжения и очень низкой частоты. Практически едва поворачивают ручки потенциометров. Понемногу увеличивают вольтаж и частоту до появления у больного неприятного ощущения. Некоторое время выдерживают уровень. После привыкания больного к этим ощущениям снова начинают увеличивать вольтаж и частоту. При операциях на конечностях таким образом достигают частоты в несколько герц (до 60 Гц для подкожных игл) и напряжения приблизительно 160 В. Надо отметить, что если при постоянном токе больной с большим трудом выдерживает напряжение более 15 В, то совсем иная картина наблюдается, когда применяют ток очень короткими импульсами.

Обычно больной продолжает чувствовать в месте имплантации игл (а не в зоне, которая должна быть анальгезирована) ощущение набухания, напряжения, болезненного онемения, которое распространяется более или менее далеко вдоль меридиана, на котором помещается игла. Это предвещающее анальгезию ощущение «тхи» должно быть отмечено у больного до начала операции. Примерно через полчаса обычно наступает достаточная анальгезия, в чем, однако, необходимо убедиться.

После подхода к глубоким областям, следует снизить вольтаж и частоту. Их оставляют минимальными, но быстро увеличивают, если больной ощущает дискомфорт.

Во время операции анестезиолог при необходимости может быть в постоянном контакте с больным, контролировать его эмоциональные реакции. Следует также массировать некоторые точки головы, особенно когда операция длительная: например, ВМЗ или 23(21 )Х сы-чжу-кун и другие точки.

Когда операция подходит к концу, анестезиолог должен снова увеличить показатели частоты и напряжения до той же величины, что была вначале, поскольку наложение кожного шва также весьма болезненно.

Эта «стандартная» техника иногда изменяется. Некоторые анестезиологи в течение операции используют для стимуляции импульсы одинаковой частоты, считая, что такой метод лучше всего переносится больными наиболее эффективен.

Есть и другое мнение. Считается, что больной относительно быстро привыкает к току, со временем степень анальгезии уменьшается или может уменьшиться. При длительных операциях, чтобы избежать этой «адаптации» больного, нужно через 1 или 1 1/2 ч сменить «постоянную модуляцию» «прерывистой»; серию импульсов подают с различной частотой и приостановками. Такая «прерывистая модуляция» рекомендуется для коротких операций.

Описанные методические различия свидетельствуют о том, что вопрос метода стимуляции находится в стадии изучения.

Инъекторная иглоанальгезия

Этот вид иглоанальгезии находит небольшое практическое использование. В определенные промежутки времени для стимуляции точек акупунктуры вводят от 2 до 5 мл жидкости. Одновременно в каждую точку вводят 0,1—0,2 мл жидкости (дистиллированная вода, 5% раствор глюкозы растворы новокаина, витамина B12, экстракты растений). Анестезия продолжается около 20 мин. Обезболивающий эффект продолжается около 1 ч. Такой способ иглоанальгезии может быть использован при операциях на ухе. В литературе имеются указания об инъекции морфия в точку АТ55Х — шэнь-мэнь.

Можно добиться некоторого временного обезболивания сильным нажатием пальца в определенные точки акупунктуры, например, 4П хэ-гу. E. Н. Niboyet отмечает возможность использования этого приема лишь при экстракции зубов. В этом случае, однако, более правильно говорить о «прессопунктуре», а не об акупунктуре.

Оценка эффективности иглоанальгезии

Для оценки показателей эффективности иглоанальгезии разработана шкала четырех степеней. Высокий показатель эффективности анальгезии находится в пределах 1—III степеней.

  • I    степень соответствует отличному эффекту анальгезии. Больной спокоен и обычно не чувствует боли, за исключением небольшой боли в отдельные моменты операции. Артериальное давление, пульс и дыхание нормальны или только слегка изменены, никакого дополнительного местного обезболивания обычно не требуется.
  • II    степень обозначает хороший эффект анальгезии. Критерии такие же, как и при I степени, но больной может тихо стонать от боли, и у него наблюдаются небольшие изменения артериального давления, частоты пульса и дыхания. Время от времени применяется местное обезболивание.
  • III    степень оценивает эффект анальгезии как удовлетворительный. Больной чувствует обычно некоторую боль, но операция все же может быть закончена без дополнительной дозы анальгетиков. При этом требуется более интенсивное местное обезболивание.
  • IV    степень указывает на слабый эффект анальгезии. Больной чувствует значительную боль, у него наблюдаются выраженные изменения артериального давления, пульса и дыхания, что требует переключения на обычные методы анестезии.

Следует отметить, что в различных лечебных учреждениях, даже в пределах одной страны, используют разные сочетания точек акупунктуры при одних и тех же операциях.