Вы здесь

Методы рефлексотерапии и некоторые особенности их применения в лечении остеохондроза позвоночника

В настоящее время наибольшей популярностью пользуются традиционные методы воздействия на AT: иглоукалывание, прижигание (прогревание) и акупрессура. Их преимущества заключаются в простоте применения в любых условиях, простоте инструментария, в наличии большого практического опыта их использования.

Однако на современном этапе ни одна область медицины, в том числе и PT, не может обходиться без лечебной или диагностической аппаратуры. В первую очередь требуется аппаратура для современной акупунктурной диагностики и точно дозируемого того или иного вида воздействия на AT. Следует подчеркнуть, что данная проблема успешно разрешается в практике АП, технические средства и аппаратные методы все больше завоевывают «права гражданства» в PT. Об этом свидетельствует классификация методов воздействия на AT, составленная нами на основе анализа литературы и собственных исследований.

  • 1.    Иглоукалывание (классическая, истинная АП) : в сочетании с одновременным прогреванием введенных игл; в сочетании с активной стимуляцией игл вручную; пунктирование до появления крови; иглоукалывание в комбинации с вакуумными банками до появления крови; микроиглотерапия, остеопериостальная акупунктура.
  • 2.    Скарификация и надрезы в области AT и проекции меридианов.
  • 3.    Имплантация кетгута в AT.
  • 4.    Аквапунктура (фармакопунктура, пролотерапия).
  • 5.    Электрические методы воздействия на AT: электропунктура, электроакупунктура, электропунктура игольчатыми электродами, чрескожная стимуляция нервов.
  • 6.    Сонопунктура.
  • 7.    Ультразвуковая пунктура (фонофорез).
  • 8.    Магнитопунктура.
  • 9.    Лазеропунктура.
  • 10.    Флюидопунктура (струей воздуха или воды).
  • 11.    Прижигание или прогревание (термопунктура; мокса); поямое (непосредственное, контактное) с помощью полыни и других трав или нагревательных приборов, непрямое (дистанционное) - сигарами или нагревательными приборами.
  • 12.    Криопунктура.
  • 13.    Акупрессура (точечный массаж): кончиками пальцев, массажными  иглами, вакуумный (баночный) массаж; игольчатым молоточком, игольчатым валиком, микропрессорефлексотерапия (цубо-терапия), вибромассаж.

Большинство из указанных методов PT довольно подробно изложены во многих отечественных руководствах, в том числе в атласе акупунктурных зон и руководстве по PT Е. Л. Мачерет и соавторов. В этой связи мы кратко остановимся на особенностях тех методов, которые наиболее приемлемы в лечении остеохондроза и его проявлений.

Классическая акупунктура. При использовании АП существенным представляется правильный выбор метода воздействия или степени стимуляции, а также подбора AT. В настоящее время принято различать три степени стимуляции: слабую, средней степени и сильную.

Стимуляция слабая. Угол вращения иглы до 90°, глубина введения на 1/3—1/2 меньше указанной в руководствах, ощущение только острого укалывания иглой, время нахождения иглы в тканях — до 5 мин. Воздействие можно проводить в 5—10 точках за один сеанс.

Данная степень стимуляции соответствует классическим вариантам тонизации и используется при длительных хронических процессах, слабо выраженном болевом синдроме, у ослабленных и пожилых лиц, а также в детской практике.

Стимуляция средней степени. Угол вращения иглы 90—180°, глубина введения — согласно указанной в руководствах, до появления специфических ощущений в виде тепла, легкого распирания, давления, слабого онемения с малой зоной иррадиации, время нахождения иглы в тканях—10—20 мин. Воздействие можно проводить в 2—4 точках за один сеанс.

Стимуляция средней степени соответствует II варианту классического тормозного метода и используется при умеренном болевом синдроме, подострых процессах и др.

Стимуляция сильная. Угол вращения иглы 180° и более, глубина введения больше указанной в руководствах — до появления сильных специфических ощущений в виде жжения, ломоты, сильного распирания, давления, онемения с большой зоной иррадиации. Время нахождения иглы в тканях — 25—40 мин, а в особых случаях до нескольких суток. Воздействие можно проводить в 1—3 точках за один сеанс.

Сильная стимуляция соответствует I варианту классического тормозного метода, или метода дисперсии, используется при выраженном болевом синдроме, значительных нейродистрофических изменениях в тканях и др.

В каждом конкретном случае врач решает, какую степень стимуляции оптимально использовать. Так, при хронической люмбалгии возможно использование слабой стимуляции, тогда как при люмбаго или шейном простреле более целесообразна сильная стимуляция и т. д.

Принципы выбора степени стимуляции в классической АП в полной мере относятся и к многоигольчатой акупунктуре (раздражению пучком игл) и акупрессуре. При многоигольчатой акупунктуре целесообразно ее подразделение на 4 уровня.

Раздражение слабой степени не сопровождается выраженными болевыми ощущениями, после процедуры на коже отмечается легкая, нестойкая эритема.

Раздражение средней степени сопровождается незначительной болью, которая сразу же после сеанса проходит. Характерна выраженная, стойкая эритема.

Раздражение сильной степени сопровождается выраженной болью. После сеанса в местах воздействия кроме стойкой эритемы наблюдаются точечные кровоизлияния, исчезающие через несколько дней.

Сверхсильное раздражение применяется очень редко. Воздействие при этом близко к порогу переносимости болевого раздражения. Больной с трудом переносит боль и может просить о прекращении процедуры. Кожная реакция выражена значительнее, чем при раздражении сильной степени.

Во время первой процедуры применяют раздражение слабой степени, последующие сеансы также начинают со слабого раздражения, но в течение сеанса усиливают его до необходимой степени.

Сеанс поверхностной многоигольчатой акупунктуры у больных остеохондрозом позвоночника можно разделить на несколько этапов. Первый этап предусматривает нанесение раздражений вдоль позвоночного столба и крестца независимо от локализации процесса. Второй этап — в зависимости от локализации процесса более продолжительное и интенсивное воздействие оказывают на соответствующие отделы позвоночного столба (сегментарное воздействие) : при остеохондрозе шейного отдела и заболеваниях верхних конечностей — на шейный; при заболеваниях органов грудной клетки — на шейный, начиная с III позвонка и на грудной, заканчивая VIII позвонком; при заболеваниях органов брюшной полости — на грудной, начиная с V позвонка, и на пояснично-крестцовый, при остеохондрозе поясничного отдела и заболеваниях органов малого таза и нижних конечностей — на пояснично-крестцовый. С достаточной интенсивностью нужно раздражать непосредственно точки позвоночного столба, болезненные при пальпации остистых отростков. На следующих этапах воздействуют на зоны дистрофических изменений, уплотнений или зоны Захарьина—Геда в соответствии с пораженным органом и на болевые (местные) зоны. Кроме того, предусматривается дополнительное раздражение для снятия каких-либо побочных симптомов (например, нарушений сна, сопровождающих те или иные заболевания, и др.).

Раздражение пучком игл в различных областях характеризуется определенными направлениями (рис. 109).

Основные направления для раздражения пучком игл

Своеобразным вариантом многоигольчатого раздражения является иглоаппликация, при которой на определенные кожные зоны воздействуют наложением гибких пластин различного размера с укрепленными на них иглами. Давление игл на кожу можно регулировать путем нагнетатания воздуха в резиновую муфту, облегающую сверху иглоаппликатор. При остеохондрозе позвоночника наиболее часто иглоаппликатор накладывают на шейно-воротниковую (рис. 110) зону и (или) паравертебрально вдоль всего позвоночного столба.

Схема наложения иглоаппликатора Кузнецова на шейно-воротниковую область

При этом весьма эффективна «рахметовская кровать», т. е. когда больной спиной ложится на иглоаппликатор таким образом, чтобы пластины с иглами располагались паравертебрально (рис. 111).

Схема наложения иглоаппликатора Кузнецова вдоль позвоночника паравертебрально

Длительность такого сеанса от 30 мин до 1,5 ч.

При остеохондрозе позвоночника рекомендуется сочетание многоигольчатой акупунктуры с другими видами рефлексотерапии (классической акупунктурой, лазеропунктурой и др.). Первоначально проводится раздражение пучком игл, после чего — сеанс акупунктуры или лазеропунктуры и т. п. В некоторых случаях многоигольчатая акупунктура может быть заменена баночным массажем или чередоваться с ним. Последний проводится в шейно-воротниковой области и паравертебрально до появления стойкой гиперемии и небольших петехий.

Заслуживает внимания использование кровососных банок, особенно при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, сопровождающемся головной болью (синдром позвоночной артерии и др.). В таких случаях кровососные банки ставятся в шейно-воротниковой области после предварительного раздражения пучком игл. В предполагаемой зоне постановки банки раздражение пучком игл проводится до появления «кровавой росы», и на эту зону ставится медицинская банка. В одну процедуру ставится от 2 до 6 банок, в зависимости от массы больного и др. Количество крови, отсасываемой одной банкой, может колебаться от 5 до 30 мл. Возможным вариантом подобной процедуры является постановка банок на введенные акупунктурные иглы.

Скарификация и надрезы в области AT и меридианов при остеохондрозе позвоночника используются редко. Имплантация кетгута в AT. Метод весьма эффективен при хроническом течении или частых обострениях заболевания и др. Методика имплантации кетгута простая: используются серийно выпускаемые атравматичные хирургические иглы с кетгутом, при помощи которых он вводится на необходимую глубину в AT. Кончики кетгута обрезаются, а оставшаяся его часть в глубине тканей постепенно рассасывается, оказывая длительное стимулирующее действие. Введение кетгута показано при хроническом процессе, например, изменениях в ПДС; кетгут имплантируется паравертебрально в зоне измененного ПДС. При дистрофических изменениях его вводят в соответствующие зоны. Предпочтительна имплантация кетгута на период перерыва в лечении другими методами (классической АП, лазеропунктурой и др.).

Все более широкое применение в практике PT находит микроиглотерапия, представляющая собой одну из разновидностей классического (корпорального и аурикулярного) иглоукалывания для длительного воздействия на AT. Длительная экспозиция игл усиливает и закрепляет полученный эффект акупунктурной терапии. В зависимости от показаний можно вводить 1—6 игл на различное время. Стальные иглы могут находиться в тканях в течение 3—10 дней, серебряные или золотые — 2—4 нед. Для усиления терапевтического эффекта больной должен через определенные промежутки времени надавливать на микроиглы или постукивать по ним.

Микроиглотерапию можно применять как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами PT. В таких случаях возможны два варианта: 1-й — введение микроигл после сеанса, например, классического иглоукалывания на 1—2 сут и более, т. е. до следующего сеанса, такое чередование продолжается в течение всего курса лечения (10—15 сеансов); 2-й — введение микроигл после завершения основного курса рефлексотерапии для закрепления достигнутого результата (поддерживающая терапия) или в целях предотвращения рецидива.

При остеохондрозе позвоночника метод микроиглотерапии показан на всех этапах с его индивидуализацией в зависимости от выраженности болевого синдрома, локализации дистрофических изменений и др.

Остеопериостальная акупунктура основана на воздействии различными физическими факторами,, в частности механическим и электрическим, механическим и лазерным и другими, непосредственно на периостальные и остеорецепторы пораженных нейродистрофическим процессом вертебральных и экстравертебральных костно-фиброзных структур.

Наиболее основательно метод остеопериостальной АП описан в методических рекомендациях «Остеопериостальная акупунктура в лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза», подготовленных Е. Л. Мачерет и соавторами. Особенности данного метода излагаются, исходя из указанных рекомендаций.

Метод остеопериостальной АП базируется на результатах современных нейрофизиологических исследований, показавших большую роль костной сенсорной системы в регуляции внутренней среды, в обеспечении двигательных и постуральных реакций организма.

Применение стимуляции рецепторов кости и надкостницы для лечения остеохондроза обусловлено прежде всего значительной активацией репаративных процессов в зоне рефлекторного воздействия. Показано увеличение внутрикостного кровотока в ответ на барорецептивное и электрическое раздражение, установлено усиление процесса остеогенеза, в частности, выявлено увеличение плотности костной ткани позвонков по данным рентгеноденсито-метрического исследования. Наибольший трофический эффект наблюдается при стимуляции остеорецепторов.

В основе активации репаративных процессов, по-видимому, лежит эволюционно закрепленная реакция гомеостатических систем организма в ответ на механическое повреждение его тканей. Необходимо подчеркнуть специфичность и дифференцированность указанных процессов. Так, было показано, что механическое раздражение иглой рецепторов кожи несколько снижает кровообращение в кости, тогда как дальнейшая внутрикостная пункция этой же иглой и механическая стимуляция рецепторов кости приводят к значительному его повышению. Это доказывает большую целесообразность воздействия на рецепторы тех структур, в которых необходимо активизировать репаративные процессы.

Таким образом, применение остеопериостальной АП позволяет получить выраженный нейротрофический эффект непосредственно в костно-фиброзных структурах, пораженных дистрофическим процессом, и тем самым купировать очаги вертебральной и экстравертебральной патологической импульсации.

Механизм действия периостальной АП может быть сопоставим с рефлекторным влиянием раздражения кожи. Подобно коже, надкостница особенно богата рецепторными образованиями. Как в дерматоме, так и в остеотоме (склеротоме) при патологических состояниях могут выявляться зоны гиперестезии (зоны Захарьина — Геда). Однако при костной патологии раздражение надкостницы создает реакцию, более целенаправленно влияющую на костную ткань. Значительную эффективность периостальной

АП объясняют вовлечением симпатической части BHC, о чем свидетельствует почти немедленное изменение притока крови к участку лечения. Кроме того, периостальная АП способствует выделению эндогенных опиоидов, а также возникновению гиперстимуляционной аналгезии на уровне таламуса в результате стимуляции палеоспиноталамического пути, что подавляет болевую афферентацию.

Другим механизмом терапевтического действия стимуляции рецепторов кости и надкостницы служит модулирующее влияние на функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга и прежде всего на возбудимость мотонейронов. В основе указанного влияния лежит тесная функциональная взаимосвязь костной и мышечной систем в процессе осуществления двигательных и постуральных реакций. Результаты нейрофизиологических исследований в эксперименте показывают активацию пресинаптического торможения при раздражении остеорецепторов, что приводит к снижению возбудимости спинальных мотонейронов. Отмечено большее влияние стимуляции дистальных отделов склеротома по сравнению с проксимальными. Исследование функционального состояния спинальных мотонейронов у больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза до и после сеанса остеопериостальной электростимуляции выявило тенденцию к его нормализации, что проявлялось в снижении имеющихся асимметрий «здоровой» и «больной» сторон.

Приведенные данные обосновывают целесообразность применения остеопериостальной АП для коррекции мышечно-тонических реакций, возникающих при остеохондрозе.

Воздействие на рецепторы кости и надкостницы оказывает аналгезирующий эффект за счет активации эндогенных механизмов контроля боли. Необходимо отметить большую эффективность электрической стимуляции периостальных и остеорецепторов по сравнению с механической. Следовательно, остеопериостальная акупунктура служит средством патогенетической терапии клинических проявлений остеохондроза позвоночника и обладает действием по механизму местной, сегментарной и общей рефлекторной реакций, заключающихся, во-первых, в стимуляции репаративных процессов в зонах нейродистрофических нарушений, во-вторых, в модулирующем влиянии на функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга в условиях интенсивного потока патологической периферической импульсации, в-третьих, в активации эндогенных актиноцицептивных систем организма.

Применение остеопериостальной АП требует от врача определенных навыков, знания точной локализации патологического очага и выявления адекватных зон воздействия, а также умения правильно подойти к ним. Не следует прибегать к подобному методу лечения при остром остеомиелите или неуточненных заболеваниях.

Методика лечебного воздействия остеопериостальной АП по виду раздражающего воздействия подразделяется на механическую и электрическую стимуляцию. Реже используется лазерная и другие виды стимуляции. Е. Л. Мачерет и соавторы рекомендуют использовать остеопериостальную АП следующим образом.

Первоначально определяют зоны воздействия. Выявляют зоны локальной болезненности при пальпации остистых отростков, костных структур пояса нижних конечностей, а именно костных выступов крестцовой кости, гребня, верхней задней ости подвздошной кости, седалищного бугра, большого вертела и надмыщелков бедренной кости, мыщелков большеберцовой кости, головки и тела малоберцовой кости, лодыжек и пяточного бугра. Показанием к стимуляции остеорецепторов является резко выраженная (3-я степень) и выраженная (2-я степень) болезненность костных структур. Показанием для стимуляции периостальных рецепторов служит выраженная (2-я степень) и умеренная (1-я степень) болезненность костных структур, нейродистрофические изменения периартикулярных тканей и др. При этом одновременно с воздействием на нейродистрофически измененные периартикулярные ткани рекомендуется стимуляция надкостницы пострадавших позвонков. Развитие нейродистрофических процессов в костях скелета связано с патологией того или иного ПДС, а следовательно, и определенного сегмента спинного мозга. Это подтверждается локализацией так называемой склеротомной боли, появляющейся при раздражении фиброзной капсулы межпозвонковых дисков, позвоночных суставов, связок в исследованиях, проведенных на добровольцах во время операций или в клинике.

Эти данные дают основание для использования в PT не только местных дистрофически измененных зон и очага патологической импульсации — позвоночного сегмента, но и отдаленных склеротомных образований, имеющих общую сегментарную иннервацию с пострадавшими костными образованиями. В этих случаях периостальная АП и мануальная терапия наиболее оправданы.

Наиболее предпочтительными для стимуляции являются те зоны, пальпация которых вызывает отраженные болевые ощущения. В качестве зон воздействия на периостальные рецепторы также могут быть использованы костные структуры, безболезненные при пальпации. В этом случае критерием выбора служит наличие отраженных болевых ощущений в пределах данного склеротома. За один сеанс лечения используют 1—4 зоны воздействия, стимуляцию которых производят одновременно, причем остеорецептивное раздражение показано не более чем в 2 зонах.

Кожу в области выбранной зоны воздействия обрабатывают этиловым спиртом. Для стимуляции остеорецепторов производят внутрикостную пункцию: инъекционной иглой с мандреном (инъекционная игла типа «Рекорд» для внутримышечных или внутривенных вливаний), насаженной на шприц, прокалывают кожу, после чего медленными, но интенсивными вращательными движениями достигают губчатого вещества кости, критерием достижения необходимой глубины служит появление у больного ощущения распирания и наполнения в месте пункции. Глубина внутрикостной пункции в среднем составляет 0,3—1 см. Для воздействия на периостальные рецепторы пунктируют надкостницу, при этом иглу вводят в кость легким колющим движением на глубину 0,1—0,2 см.

При механической остеопериостальной стимуляции введенные иглы оставляют на 15—20 мин, причем 1 раз в 5 мин производят механическую стимуляцию каждой зоны в течение 15—120 с, для остеорецепторов — вращательными движениями иглой с некоторым нажимом, для периостальных рецепторов — максимально частыми вибрирующими движениями иглой. При резко выраженном и выраженном болевом синдроме продолжительность сеанса 5— 15 мин, воздействие проводят только в зонах локальной болезненности, механическую стимуляцию остеорецепторов осуществляют в течение 15—30 с до появления легкого ощущения распирания и давления, воздействие на периостальные рецепторы производят с субмаксимальной интенсивностью в течение 30—60 с. При умеренно выраженном болевом синдроме продолжительность сеанса 15— 30 мин, воздействие проводят также и в зонах проекции склеротомной боли. Механическую стимуляцию остеорецепторов осуществляют в течение 90—120 с до появления выраженного ощущения распирания, наполнения, онемения, воздействие на периостальные рецепторы проводят не более 30 с с субмаксимальной интенсивностью. При легко выраженном болевом синдроме продолжительность сеанса 20—30 мин. Дополнительную механическую стимуляцию зон воздействия обычно не проводят.

При проведении остеопериостальной электростимуляции в качестве электродов используют инъекционные иглы. Один из электродов активный, к нему подсоединяют отрицательный выход стимулятора, другой—пассивный, к нему подсоединяют положительный выход стимулятора. В качестве активного, как правило, применяют внутрикостный электрод. Параметры электростимуляции (указаны рекомендуемые пределы) : ток импульсный, импульсы биполярные длительностью 0,5—1,5 мс, форма прямоугольная или пилообразная, положительные и отрицательные полуволны могут быть симметричны, однако предпочтительнее преобладание положительной полуволны над отрицательной по амплитуде в отношении 1:4— 1:7, сила тока воздействия до 500 мкА.

Первый режим стимуляции—частота следования импульсов 2—5 Гц, силу тока воздействия подбирают по максимально переносимому ощущению, продолжительность стимуляции 20—30 мин.

Второй режим стимуляции — частота следования импульсов 50—150 Гц, силу тока воздействия подбирают по ощущению выраженной вибрации, покалывания, продолжительность стимуляции 15—20 мин.

Третий режим стимуляции — используют «пачки» импульсов: длительность «пачки» составляет 1—4 с, частота следования импульсов в «пачке» 5—10 Гц. Длительность паузы составляет 1— 2 с, пауза заполняется импульсами частотой 80—150 Гц, силу тока воздействия подбирают по максимально переносимому ощущению, продолжительность стимуляции 15—30 мин.

Первый режим стимуляции применяют в случае использования в качестве активного и пассивного внутрикостных электродов,второй при использовании двух периостальных электродов, третий при активном внутрикостном и пассивном периостальном электродах.



При резко выраженном болевом синдроме осуществляют только периостальную электростимуляцию во втором режиме. При выраженном и умеренно выраженном болевом синдроме применяют любой из приведенных режимов стимуляции в зависимости от количества выявленных зон воздействия на периостальные и остеорецепторы. При легко выраженном болевом синдроме используют первый и третий режимы. После окончания сеанса иглы извлекают, а место пункции обрабатывают 3 % настойкой йода. Курс остеопериостальной АП составляет 2—8 сеансов, проводимых с интервалом в 1—2 дня.

Остеопериостальная электростимуляция более эффективна при резко выраженном и выраженном болевом синдроме, при умеренно и легко выраженном болевом синдроме методом выбора является остеопериостальная механическая стимуляция.

При программировании лечебного комплекса следует учитывать терапевтический спектр остеопериостальной АП и назначать другие средства лечения по принципу дополнения. Так, при вертеброгенной люмбоишиалгии с выраженными явлениями нейромиофиброза целесообразно дополнительное местное применение средств, улучшающих трофику и микроциркуляцию в тканях, тогда как при вегетативно-эмоциональном синдроме требуется коррекция (желательно с учетом данных нейропсихологического тестирования) психо- и вегетотропными препаратами или методами психотерапии. При комбинировании с физиотерапией, массажем, ЛФК необходимо соблюдение 2—3-часовой паузы между сеансами остеопериостальной АП и указанными процедурами, тракционные и мануальные воздействия целесообразно проводить в дни, свободные от сеансов PT. Применение метода остеопериостальной АП возможно на всех этапах лечения больных с остеохондрозом, начиная от поликлиники и кончая специализированным неврологическим стационаром.

Акупрессура (точечный массаж) представляет собой прессо-рефлексотерапию, в основе которой лежит раздражение механоре-цепторов путем надавливания (прессации) в зонах АП. Точечный массаж может применяться самостоятельно и быть компонентом общего или сегментарного массажа. Метод обладает высокой эффективностью, доступен, многие приемы акупрессуры могут выполнять больные сами с профилактической и лечебной целью.

Различают две степени раздражающего воздействия при акупрессуре.

Слабая стимуляция предусматривает быстрое кратковременное воздействие с интенсивностью, достаточной для раздражения кожи, подкожной основы и мышц, с получением предусмотренных ощущений, без иррадиации. Частота движений большая (3—4 в 1 с), продолжительность воздействия на AT 30 с, количество стимулируемых AT 6—8 и более.

Сильная стимуляция характеризуется медленно нарастающей силой, большей длительностью и интенсивностью воздействия, необходимыми для раздражения кожи и подлежащих тканей вплоть до кости, с получением максимально выраженных предусмотренных ощущений. Частота движений 1—2 в 1 с, продолжительность воздействия на точку 1—2 мин, количество стимулируемых AT не более 6—8.

Интенсивность и длительность акупрессуры корригируются с учетом индивидуальной реактивности больного. В качестве ориентира для дозировки рекомендуется использовать появление на месте массажа вазомоторных реакций. При правильной дозировке появляется заметная гиперемия кожи.

Точечный массаж можно проводить и с помощью специальных шаровидных (круглых) игл, а также различных по форме насадок к аппаратам вибрационного массажа (вибрационной стимуляции).

Точечный массаж может быть дополнен цуботерапией (микро-прессорефлексотерапией), которая является способом пролонгированного воздействия на механорецепторы и заключается в наложении и фиксации в зоне АП шариков из нержавеющей стали диаметром 1—3 мм (для аурикулярных точек несколько меньшего размера). Для усиления терапевтического эффекта больной должен периодически надавливать на шарики. Обычно шарики накладываются на AT, в которые вводились акупунктурные иглы при классической АП (после их извлечения). Шарики можно оставлять на коже в течение 2—7 сут или до очередного сеанса АП, после которого при необходимости используются другие AT.

Вибрационная стимуляция. В настоящее время все шире применяют метод вибрационной стимуляции, оказавшийся наиболее эффективным при мышечно-тонических болевых синдромах. Для получения максимального эффекта требуется частота вибрации 5—200 Гц (чаще используется частота 10 Гц), время воздействия от 20 до 50 мин, средняя сила давления 1 кг (амплитуда вибрации 200—400 мкм). Этот метод лечения дает положительные результаты в 70 % случаев. Рекомендуется воздействовать непосредственно на болевые зоны или AT. Предполагается, что в основе механизма вибрационной стимуляции лежит активация пластинчатых телец в соединительной ткани и первичных окончаний в мышечных веретенах. A. Pertovaara  отмечает также, что при вибрационной стимуляции имеет значение стимуляция волосяных фолликулов, что вызывает повышение порога боли в среднем на 20 %.

Ультразвуковая стимуляция AT — одна из разновидностей современной PT, в основе которой лежит использование высокочастотной акустической энергии, создаваемой ультразвуковыми приборами. Отечественной промышленностью выпускается аппарат «ЛОР-3», имеющий ультразвуковые зонды диаметром 5—10 мм, что позволяет применять его в практике PT. Используется ультразвук частотой 0,8—2,7 мГц, мощностью 0,25—0,5 Вт/см2. Предпочтительно, по нашим наблюдениям, проведение глубины модуляции в пределах 20—80 %, а также частоты модуляции в диапазоне 1—30 Гц. Время воздействия на одну AT 0,5—2 мин. Можно оказывать сочетанное воздействие — фонофорез лекарственных веществ в определенные AT.

В механизме действия ультразвука на организм человека основное значение, по мнению В. С. Улащика и М. Dyson, имеют: механический эффект, вызываемый переменным акустическим давлением; тепловой эффект, связанный с превращением в тканях акустической энергии в тепло; физико-химический эффект, обусловленный действием на биохимические и биофизические процессы. Вероятно, в зависимости от режима ультразвуковых пульсаций при воздействии на AT создаются тепловые потоки разной направленности, а следовательно, влияние их на организм человека будет разным.

Воздействие ультразвуком особенно действенно в зоне уплотнений, дистрофически измененных тканей и при некоторых других проявлениях остеохондроза.

При хроническом, затяжном течении заболевания показано включение в комплекс рефлексотерапевтических методов лечения термопунктуры (прогревания, прижигания).

Для термопунктуры используют источники тепла с возможностью ограниченного по площади термического воздействия дистантного и контактного типа. Примером дистантной термопунктуры может служить полынно-сигаретное прогревание — один из наиболее удобных видов термопунктуры.

Различают три вида воздействия при дистантной термопунктуре. При стабильном воздействии теплоизлучатель устанавливают на таком расстоянии от поверхности кожи в зоне АП, чтобы больной испытывал выраженное ощущение тепла в этой области. Длительность процедуры 5—10 мин и более. При этом оказывается сильное раздражающее воздействие (температура прогреваемых участков кожи может повышаться до 43—45 °С).

Прерывистое (клюющее) воздействие заключается в ритмичном приближении к точке АП и удалении от нее теплоизлучателя с получением кратковременного ощущения жгучего тепла. Длительность процедуры 2—5 мин. Оказывается слабое раздражающее воздействие.

Утюжащее воздействие предусматривает прогревание не только акупунктурой, но и сравнительно большой зоны путем непрерывного перемещения теплоизлучателя на близком расстоянии от кожи параллельно прогреваемому участку тела.

Непосредственная (контактная) термопунктура применяется сравнительно редко из-за опасности возникновения ожогов. Методика заключается в наложении на акупунктурные зоны различных веществ, которые при горении оказывают термическое воздействие.

В последнее время предложена удобная методика теплового воздействия на точки акупунктуры при помощи миниатюрных полынных сигарет (длиной 10 мм, диаметром 5 мм), совмещенных с термоустойчивыми прокладками толщиной около 3 мм.

Магнитопунктура. Воздействовать на точки АП магнитным полем можно несколькими способами. Один из наиболее простых — наложение магнитофоров. Магнитоносителями в них являются постоянные прорезиненные магниты определенных размеров с известными (заданными) параметрами магнитоемкости, напряженности и проникающей способности поля. Применяются также специальные аппараты, генерирующие постоянное магнитное поле напряженностью порядка нескольких сотен эрстед. Близко к магнитопунктуре использование металлических пластин (медных, серебряных, золотых, реже — остальных). По площади и толщине они бывают разными (размеры определяются удобством их наложения на различные участки тела). Методика их применения примерно такая же, как и магнитофоров. Промежуточное место между магнитопунктурой и цуботерапией занимает наложение на AT намагниченных металлических шариков.

Особенности магнитотерапии в лечении остеохондроза позвоночника подробно изложены в книге В. Я. Фищенко и соавторов.

Лазеропунктура — воздействие на AT лазерным излучением. Для ЛП наиболее часто используются маломощные лазеры, генерирующие излучение в красной части спектра (гелий-неоновые с длиной волны 632,8 нм). Удобно отведение лазерного излучения при помощи световолоконной оптики — так называемых световодов. Лазерная стимуляция точек АП осуществляется как в непрерывном, так и в импульсном режиме излучения. Ориентировочные величины плотности мощности порядка 5 мВт/см2 (максимально 20 мВт/см2) на одну корпоральную AT и 2 мВт/см2 (максимально 10 мВт/см2) — на одну APT. При отдельных нозологических формах, в частности при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и кожных заболеваниях, плотность мощности может быть увеличена, но не должна превышать 30 мВт/см2 на корпоральную точку. Время воздействия в среднем 10—20 с, но не более 30 с на одну корпоральную точку, 3—5 с, но не более 10 c на одну APT.

Суммарное время воздействия — не более 3—4 мин на корпоральные точки и 60 с — на аурикулярные. Указанный режим работы соответствует суммарной плотности энергии воздействия от 0,5 до 2 Дж/см2 на корпоральные точки. В настоящее время дозы лазерного воздействия пересматриваются в сторону их увеличения до 25 Дж/см2.

При клинических проявлениях остеохондроза позвоночника (периартрозы, эпикондилозы, нейроостеофиброзы, синдром плечо — кисть и др.) эффект ЛП усиливается при предварительной 2—6-часовой аппликации 50 % раствора димексида и 1 % раствора метиленового синего на область пораженного сустава, измененного ПДС, очаг дистрофических изменений. В этих случаях воздействие проводится на окрашенную область сустава, что способствует большему поглощению лазерного излучения тканями. В некоторых случаях к этому приему следует прибегать и при воздействии на AT. Подбор AT для ЛП осуществляется по принципам классической АП. Количество сеансов регулируется индивидуально, и по мере купирования синдрома плотность мощности уменьшается.

Наряду с чрескожной лазерной стимуляцией AT используется глубокое воздействие через введенные иглы — ЛАП. Лазерное излучение передается по одномодовым моноволокнам из оптического кварца, введенным в каналы специальных (полых) акупунктурных игл.

ЛП находит все более широкое применение прежде всего при лечении заболеваний, в основе которых лежит нарушение нейро-сосудистой трофики (нейрогенные и сосудистые заболевания, воспалительные процессы, обменные нарушения типа артрозов и др). Лазерная терапия эффективна, безболезненна и асептична, однако при использовании оптических квантовых генераторов, как и других технических средств в PT, следует соблюдать большую осторожность.

Методы воздействия на AT электрическим током. Разновидности PT, при которых воздействие на точки АП осуществляется электрическим током, получили название электропунктуры (поверхностная чрескожная электростимуляция) и электроакупунктуры (глубокая электростимуляция через введенные иглы). Эти способы PT получили особенно широкое распространение в результате успешного применения ЭАП в целях обезболивания при хирургических вмешательствах. Выраженный эффект электростимуляции точек по сравнению с иглоукалыванием объясняется прежде всего тем, что при пропускании электрического тока возможно более эффективное воздействие на рецепторные образования даже в том случае, если локализация точки определена не совсем точно.

Большое значение для адекватного воздействия на акупунктурные зоны имеют частотные характеристики электростимуляции. При выборе частоты необходимо руководствоваться прежде всего данными о лабильности тех или иных электровозбудимых тканей. Так, в 1 с нервный ствол способен воспроизвести до 500 импульсов в соответствии с ритмом раздражения, двигательные нервные окончания — до 150, мышца сама по себе (после кураризации) — до 250. Эти данные особенно важны для правильного подбора электрических сигналов при поражении периферической нервной системы. Например, при периферическом парезе или параличе высокочастотные импульсы порядка 150—500 Гц являются запредельными. Следует также дифференцировать поражение соматической и вегетативной нервной системы, так как в последнем случае более эффективно применение низкочастотных токов.

Электрические сигналы применяют с учетом естественного состояния электромагнитных колебаний поля человека (по данным большинства авторов, до 10 Гц). Вероятно, поэтому применение низкочастотных импульсов, например для устранения боли, более эффективно, чем высокочастотных. При токах высокой частоты боль снимается быстрее, но стойкие результаты достигаются при использовании токов низкой частоты. Таким образом, для ЭАП или ЭП целесообразно применять низкочастотные токи (исключение составляет электроакупунктурная аналгезия с использованием локальных точек вблизи оперативного поля).

В практике PT используется также постоянный ток, время воздействия которого при однонаправленной полярности обычно ограничивают 3—5 мин. В противном случае может наступать электрокоагуляция подлежащих тканей, а при электроакупунктуре— коррозия иглы. По-видимому, применение постоянного тока однополярной направленности возможно и более продолжительное время (до 30 мин), но при условии минимальной силы тока (1— 10 мкА). В связи с этим наиболее часто применяются стимуляторы постоянного тока с ручной или автоматической регуляцией полярности через определенные промежутки времени (1—60 с).

В каждом конкретном случае параметры электростимуляции подбираются строго индивидуально с регуляцией интенсивности по силе тока от 0 до 500 мкА (в некоторых случаях — до 1—2 мА).

Чрескожная электронейростимуляция. Принято считать, что по механизму действия ЧЭНС близка к АП. Электроды располагают обычно в области болевых точек или вовлеченных в процесс нервов, однако можно стимулировать и типичные AT. При использовании игл, помимо кожных нервов, вовлекаются мышечные нервные волокна (электроды лучше всего располагать в области мио-тома, совпадающего с локализацией боли), при этом используется низкочастотная стимуляция (1—4 Гц) с продолжительностью сеанса 20—25 мин. По истечении этого времени возникают «предусмотренные» ощущения и боль проходит. Такой метод является модификацией АП. Широко используется частота стимуляции, синхронная с пульсом.

При стимуляции болевых точек применяют частоты 10—100 Гц, а при стимуляции AT—1—9 Гц. Используются короткие прямоугольные импульсы длительностью около 1 мс.

Наибольшее распространение получила высокочастотная (60—100 Гц) ЧЭНС. Электроды лучше всего накладывать на болевую зону (на ее дерматом), необходимо добиваться парестезии в этой области. Процедура может длиться от 15 мин в день до почти непрерывной стимуляции в течение 30—40 мин (5—6 сеансов), что активизирует толстые миелиновые волокна и способствует закрытию афферентного входа на спинномозговом уровне; Данный механизм подавления боли R. Melzack, P. Wall назвали воротным контролем. Показания к использованию высокочастотной ЧЭНС: невралгии, боль в области поясницы, фантомная боль. Эффективность — около 50%, при отсутствии эффекта используют низкочастотную ЧЭНС, что повышает эффективность до 75%. Показания к низкочастотной ЧЭНС и стимуляции с использованием игл: боль в мышцах, в области поясницы, ревматический артрит и др.

Противопоказаниями к ЧЭНС являются нарушения сердечного ритма, боль множественной локализации, психогенного характера. Не рекомендуется применение электростимуляции у детей младшего возраста. Для проведения ЧЭНС у нас в стране серийно выпускаются аппараты «Дельта-101 », «Дельта-102» и др.

Электроакупунктура по методу Фолля. Определяется «потенциал реакции» (не электрическое сопротивление!), представляющий собой ответную реакцию организма при воздействии на мерные AT постоянным током силой 1,5—12 мкА, напряжением 1,5—2 В. В этих целях используется прибор «Дерматрон», состоящий из 2 частей: для постановки диагноза и лечения. Диагноз основан на степени и стабильности показаний, а также на скорости и времени отклонений индикатора. Все факторы связаны со специфической патологией, каждому соответствуют определенные показания шкалы. Терапевтические возможности прибора позволяют врачу проводить лечение с седативным или тонизирующим эффектом, применяя при этом импульсные токи различной формы и интенсивности. В основном для лечения используются низкочастотные импульсы 0,9—10 Гц, получившие название «стимуляция — релаксация». Седативный эффект достигают при импульсах тока пилообразной формы малой интенсивности (1,5—2 В). Длительность пилообразных импульсов 350 мс, частота 1 Гц с последующим интервалом 650 мс.

Для каждого заболевания R. Voll рекомендует использовать определенную частоту и AT.

Применение низкочастотной ЭАП одновременно вызывает «спазмолиз» и устраняет явления застоя путем тонизации гладких мышц. При использовании ЭАП получают терапевтический эффект за счет нормализации патологически измененного состава внутриклеточной жидкости вследствие восстановления нормальной клеточной проницаемости. В настоящее время принцип метода Фолля используется для подбора как обычных, так и гомеопатических лекарственных средств, их переносимости, совместимости и др. В этих целях выпускаются специальная аппаратура (Vega-test, Photonic и др.) и дополнительные диагностические наборы для обычных аппаратов Фолля.

Метод Риодораку предложен в 1950 г. I. Nacatani. В основе его лежит измерение электропроводности симметричных точек слева и справа (рис. 112).

Мерные точки Риодораку

В основном это так называемые точки—источники классической АП — Р9, МС7, С7, IG5, TR4, G15, Е42, F3, RP3, R3, VB40, V65. Показатели заносятся в специальные карты. Отклонения показателей от определенных величин (коридора) указывают на патологические процессы в соответствующих органах и системах. Для лечения I. Nacatani рекомендует стимуляцию AT током в 12 В, 200 мкА в течение 5—7 с. Метод широко применяется в Японии и других странах. У нас в стране получила распространение модификация метода, уточненная и дополненная А. И. Нечушкиным.

Аквапунктура — введение лекарственных веществ и растворов в AT или болевые точки (триггерные пункты), а также в определенные. метамеры в зависимости от патологии того или иного внутреннего органа. М. И. Аствацатуров еще в 1928 г. рекомендовал инъекции новокаина в болевые точки на коже при радикулите. А. В. Вишневский в 1942 г. разработал методы обезболивания, в том числе при патологии внутренних органов. В последние годы интерес к этому методу лечения возобновился и за рубежом, что связывается с акупунктуроподобным механизмом действия лекарств, введенных в болевые (триггерные) зоны. В США этот метод получил особое название—«пролотерапия», или американский вариант АП. Метод применяется в основном при лечении нейромышечных и костных заболеваний. Инъекция лекарственного вещества или раствора (преднизолон, цианокобаламин, стерилизованная вода, плазма) по 0,3—0,5 мл в каждый триггерный пункт помогает снять болевой синдром и восстановить нарушенную двигательную функцию. Основная трудность— умение точно находить триггерные пункты, тип лекарственного вещества играет второстепенную роль. Болевые точки чаще всего соответствуют фибропериостальным соединениям и выявляются паравертебрально или над остистыми отростками при патологии позвоночника.

Фармакопунктура — введение в AT лекарств, которые показаны при конкретном заболевании (антибиотики, витамины, биостимуляторы, транквилизаторы и др.). Так, J. Hetzel предлагает проводить сывороточную АП, т. е. введение в AT сйворотки тонкой иглой. Способ применяется для лечения не только ослабленных больных, для восстановления равновесия нервной системы, но и для лечения лиц с хроническими заболеваниями, при этом используются преимущественно точки согласия меридиана пораженного органа.

Академия традиционной китайской медицины рекомендует введение лекарств в точки-глашатаи и точки согласия в сочетании с АП при патологии внутренних органов.

Американские специалисты утверждают, что успех лечения существенно возрастает, если АП применять в сочетании с инъекциями по методу Эдагавы (инъекции растворов в мышечную ткань) и остеопунктурой. При таком подходе лечение начинается с поверхности кожи путем применения АП и продолжается введением лекарств в мышцу, надкостницу (остеопунктура). Воздействие на все три соматические системы заметно повышает эффективность лечения.

Одной из разновидностей фармакопунктуры является мезотерапия, или мезопунктура, по механизму действия она близка к методике Эдагавы. Сущность метода состоит во множественных микроинъекциях во внутрикожную соединительную ткань в области AT. Инъецирование производится в область кожных проекционных зон больного органа или соответствующего метамера, измененного ПДС или дистрофического очага, в зависимости от клиники и природы заболевания. Наиболее целесообразно вводить в AT раздражающие биогенные и ферментные средства, аналгезирующие, витаминные препараты, биогенные стимуляторы, медиаторы и др. Мезотерапия обеспечивает пролонгированную стимуляцию AT (длительная инфильтрация), а также дает большую вероятность воздействия непосредственно на AT при медикаментозной инфильтрации зоны ее локализации.

К одному из вариантов фармакопунктуры может быть отнесено введение гомеопатических средств в AT. Начало данному методу положено еще в 1883 г. немецким врачом Weihe, описавшим около 200 точек, проявлявшихся повышенной болезненностью при надавливании. В зависимости от диагностируемого заболевания, показаний к использованию того или другого гомеопатического препарата и выявлявшихся болевых точек Weihe присвоил им название соответствующего гомеопатического средства. Большинство точек Weihe (153) совпадают с классическими AT.

В 30-е годы нашего столетия R. de la Fuye более детально систематизировал АП и гомеопатию, определил соответствие ряда гомеопатических препаратов той или другой AT. Мы проанализировали также некоторые другие работы и составили сводные данные по использованию того или другого гомеопатического препарата в зависимости от показаний для использования AT и наоборот — введение в определенную AT гомеопатического препарата в зависимости от его патогенеза. Методика введения гомеопатического препарата в AT обычная. После анализа клиники заболевания, возможного уточнения акупунктурного диагноза, подбора необходимых AT в них вводится гомеопатическое вещество, соответствующее конкретной AT, или же подбираются AT в зависимости от патогенеза препарата. Обычно вводится 0,1 мл препарата необходимого разведения.

В некоторых случаях можно ограничиться смачиванием (каплей) раствором гомеопатического средства AT, в которую вводится обычная акупунктурная игла.

В последнее время предложена своеобразная методика гомеопатической АП с использованием нозодов — препаратов, сделанных из патологического материала, например из простерилизованной воспаленной ткани миндалин и других органов. Их вводят в организм в гомеопатических дозах, что стимулирует защитные механизмы организма без побочных эффектов. Нозоды вводят с помощью ЭАП по методу Фолля, причем один и тот же препарат может быть использован для диагностических и терапевтических целей.

Таким образом, современная PT располагает арсеналом самых разнообразных методов, круг которых в будущем, по-видимому, будет расширяться, поскольку идут интенсивные поиски повышения эффективности акупунктурных воздействий и расширения сферы ее применения.