Объективные методы обследования позвоночника

d0bed0b1d18ad0b5d0bad182d0b8d0b2d0bdd18bd0b5-d0bcd0b5d182d0bed0b4d18b-d0bed0b1d181d0bbd0b5d0b4d0bed0b2d0b0d0bdd0b8d18f-d0bfd0bed0b7 Рефлексотерапия

План объективного обследования.

1. Внешний осмотр при статическом положении.

2. Исследование особенностей активных движений.

3. Исследование особенностей пассивных движений.

4. Пальпаторное исследование кожи, соединительной ткани, мышц и надкостницы.

5. Неврологическое обследование.

Внешний осмотр при статическом положении. При осмотре передней поверхности тела обращается внимание на положение головы и шеи, высоту плеч и плечевой линии, форму грудной клетки, ход ребер, положение грудины и грудинно-реберного угла, форму живота, высоту и симметричность двух гребней подвздошных костей, форму и симметричность нижних конечностей (с помощью гониометра можно измерить разницу их длины), характер треугольника талии.

Осмотр задней поверхности туловища и конечностей предполагает исследование высоты плеч, симметричность лопаток, изгиба позвоночного столба во фронтальной плоскости (с помощью гониометра можно оценить степень сколиоза при его наличии), симметричность тазового пояса, положения таза — по уровню передних и задних остей подвздошных костей и формы нижних конечностей и стоп. Кроме структуры опорного аппарата необходимо обращать внимание на тонус (наличие спазмов) паравертебральных, ягодичных, трапециевидных и других мышц, а также на симметричность их напряжения. Существенную помощь в оценке степени болезненности мышц и ее асимметрии оказывает применение тензалгиметрии.

Кровоснабжение и лимфатическая система позвоночного столба

Боковой осмотр обеспечивает анализ форм оси тела, положения осей головы, туловища и нижних конечностей, положения головы по отношению к грудной поверхности, изгибов позвоночного столба в сагиттальной плоскости и формы спины.

Исследование особенностей активных движений дает информацию о функции суставов позвоночного столба и мышечного аппарата, что, в свою очередь, позволяет создать представление о нарушениях всего опорно-двигательного аппарата и проводить дальнейшее обследование более целенаправленно. Особенность исследования активных движений грудного отдела состоит в том, что его проводят в положении больного сидя на топчане для лучшей фиксации таза. Это положение позволяет исключить движения в поясничном отделе при активных наклонах и ротации туловища. К обследованию с помощью активных движений следует отнести и наблюдение сбоку за движением позвоночного столба и грудной клетки при дыхании «дыхательной волной» в положении больного лежа на животе. При наличии блокады движение в данном ПДС во время дыхания отсутствует.

Особенности пассивных движений. Ограничение нормальной подвижности суставов является начальной стадией остеохондроза, весьма редко определяемой на обычных спондилограммах. В то же время функциональное рентгенологическое обследование, к примеру, грудного отдела затруднено в связи с жесткой анатомической фиксацией его элементов. Поэтому основным методом определения блокад в данном случае является мануальная диагностика. С помощью же рентгенографии, которая занимает важное место в диагностике, определяется отсутствие противопоказаний к манипуляциям: опухоли, туберкулезного поражения позвоночника, выраженного остеопороза, аномалии развития и т. д., а также проводится общая оценка функциональной способности позвоночного столба и определяется степень дегенеративно-дистрофических изменений .

Наиболее важным фактором, обеспечивающим информативность обследования, а также эффективность лечения, является приобретение умения воспринимать, «ощущать» движение.

При обследовании пассивных движений следует исходить из анатомических особенностей суставов и соблюдать следующие правила:

а) больной и врач должны занимать позицию, которая позволяет им полностью расслабиться;

б) движениями в суставе определяют суставную щель, в непосредственной близости от которой помещают концы пальцев исследующей руки;

в) оба сегмента фиксируют таким образом, чтобы были возможны движения одного из них вместе с пальцами исследующей руки;

г) фиксация сегментов не должна быть болезненной;

д) перед началом движений необходимо провести легкую тракцию.

В норме в крайнем положении сустава посредством усиления движения можно достичь увеличения его подвижности, т. е. сустав пружинит. Поэтому для определения блокады вначале достигается напряжение в суставе в его крайнем положении, чем полностью исчерпывается свободное движение, а затем в экстремальном положении толчком увеличивается давление. При этом в заблокированном суставе отмечается твердое сопротивление.

Приемы мануального обследования. Независимо от клинических проявлений на том или ином уровне позвоночного столба, следует провести мануальное обследование всех его отделов. При этом наибольшее внимание уделяется зонам перехода кривизны позвоночного столба, т. е. затылочно-шейной, шейно-грудной, пояснично-грудной и пояснично-крестцово-подвздошной, что объясняется большим значением этих зон для нормального функционирования позвоночного столба как единой биомеханической системы. Данное обстоятельство имеет особое значение для грудного отдела, клинические проявления поражения которого часто зависят от нарушения соседних ключевых зон.

Мануальная диагностика нарушений функции шейного отдела. Исследование подвижности ПДС на уровне шейно-грудного перехода проводят в положении больного лежа на спине с выступающими за конец топчана головой и шеей. Это положение обеспечивает достаточное расслабление мышц шеи. Обязательным условием является выпрямленное положение шеи, благодаря чему движение осуществляется только на уровне верхнешейных суставов (ПДС Осс-С2). Для исследования подвижности на уровне ПДС С1-2 обследующий обхватывает голову больного двумя ладонями и упирается животом в теменную область. Собственно подвижность определяется поворотом его головы относительно вертикальной оси, проходящей через нос. Указательными пальцами при этом пальпируют остистый отросток II шейного позвонка, который при отсутствии блокады отклоняется в противоположную относительно направления наклона головы сторону (рис. 35).

Исследование ретрофлексии на уровне ПДС (кивок назад) проводят в том же положении больного (рис. 36), поворачивая его голову относительно горизонтальной оси, проходящей через оба слуховых прохода.

Антефлексию между основанием черепа и I шейным позвонком исследуют в том же исходном положении больного. Голова его при этом лежит на левой ладони обследующего. Давлением правой ладони сверху на голову больного наклоняют ее вперед, при этом указательным и большим пальцами левой руки пальпируют поперечные отростки I шейного позвонка, определяя в норме пружинящее, а при блокаде — твердое сопротивление (рис. 37).

Для исследования наклона на уровне ПДС Осс-С1 поворачивают голову больного в сторону и в таком положении фиксируют одной рукой снизу, а второй сверху так, чтобы большой палец был направлен к глазнице, а остальные — к сосцевидному отростку и к затылку. Затем обеими руками проводят локальный наклон головы относительно I шейного позвонка вокруг оси, проходящей через нос (рис. 38).

При исследовании подвижности в передне-заднем направлении шейных позвонков обследующий располагается позади сидящего на топчане больного, одной рукой, согнутой в локтевом суставе, обхватывает его голову так, чтобы подбородок больного находился на локтевом сгибе (рис. 39, а).

При этом в процессе исследования локтевой сгиб смещается к переносице и, чем ниже исследуемый сегмент, тем выше следует поднимать локоть. Мизинцем согнутой руки охватывают тело верхнего позвонка исследуемого сегмента. Одновременно проводят этой рукой легкую тракцию с силой, соответствующей по величине массе головы больного. Большим и указательным пальцами второй руки фиксируют тело нижнего позвонка исследуемого сегмента; ниже ПДС фиксацию позвонка осуществляют за остистый отросток (рис. 39, б).

Затем верхней рукой смещают голову и верхний исследуемый позвонок кзади, одновременно фиксируя другой рукой нижний позвонок. При блокаде отмечается твердое сопротивление пружинящим движениям в конечном положении.

Иннервация позвоночного столба

Исследование подвижности шейного отдела в боковом направлении проводят в том же исходном положении. Но при этом смещают правой рукой позвонок к себе и от себя. Большим пальцем левой руки оказывают сопротивление смещению в исследуемом сегменте к себе и указательным — от себя.

Исследование ПДС С1-2 обследующий встает слева от больного, сидящего на топчане, и, положив ладонь левой руки на теменную область головы больного, наклоняет ее в стороны. Кончиками большого и указательного пальцев правой руки, обхватив тело II шейного позвонка, следит за ротацией поперечных отростков в противоположную от наклонов головы сторону. При блокаде исследуемого сегмента ротация отсутствует. Поворот II шейного позвонка можно контролировать, захватив теми же пальцами его остистый отросток (рис. 40).

Исследование ПДС С2-7: больной лежит на спине. Его голова свободно располагается на правом предплечье врача, ладонью он обхватывает подбородок больного. Большим пальцем левой руки, которая также поддерживает голову больного, врач пальпирует край бокового сочленения позвонков. Исследование подвижности ПДС проводят, постепенно ротируя голову направо и сгибая шейный отдел в области пальпирующего пальца, оценивая им поочередно степень подвижности каждого сустава снизу вверх (рис. 41).

Исследование ПДС шейно-грудного перехода: врач располагается лицом к больному, лежащему на боку. Левой рукой он обхватывает его голову так, чтобы она лежала на предплечье, а лоб прижимался к груди врача. Мизинцем левой руки врач фиксирует тело верхнего заблокированного позвонка, большим и указательным пальцами — остистый отросток нижнего позвонка исследуемого сегмента. Выше VII шейного позвонка большим и указательным пальцами левой руки врач фиксирует тело позвонка. С помощью руки, поддерживающей голову, можно смещать ее вверх, назад, ротировать; сопротивление при этом оказывается второй рукой, в основном с помощью большого пальца (рис. 42).

Эту методику с успехом применяют и для мобилизации указанного отдела позвоночника (С5-Т3).

Исследование подвижности ПДС шейно-грудного перехода проводят также стоя за спиной больного, сидящего на топчане. Возвышением пальца левой руки фиксируют верхний позвонок исследуемого сегмента. Пальцами этой же руки одновременно отводят голову больного кзади и в противоположную сторону с ротацией в ту же сторону. В таком положении замыкаются суставы шейного отдела, и дальнейшее движение в них становится невозможным. Затем пружинящим надавливанием большим пальцем другой руки на остистый отросток нижнего позвонка сегмента исследуют подвижность в суставах (рис. 43).

При мануальной диагностике нарушений функции грудного отдела исследование сгибания проводят в положении больного сидя на топчане. Ладонями он обхватывает шею сзади и, переплетая пальцы, сводит локти под подбородком. Левой рукой проводят давление сверху на предплечья, постепенно увеличивая сгибание в грудном отделе, одновременно большим (указательным) пальцем правой руки контролируют отдаление остистых отростков грудных позвонков (рис. 44).

Исследование разгибания проводят в том же исходном положении, но давление левой руки направлено на плечевые кости снизу вверх (рис. 45).

Это вызывает разгибание грудного отдела, а пальцы правой руки контролируют сближение остистых отростков. При блокаде ПДС движение остистых отростков, проявляющееся их сближением или отдалением, отсутствует.

Позвоночный столб — единая функциональная система

При исследовании бокового сгибания грудного отдела больной сидит верхом на топчане, руки с переплетенными пальцами держит за головой. Врач стоит сбоку от него и захватывает противоположное плечо больного рукой, проведенной под его подмышками. Осуществляя с ее помощью боковой наклон туловища больного, пальцами другой руки врач контролирует сгибание позвоночного столба по смещению остистых отростков позвонков (рис. 46).

Нарушение нормальной подвижности межпозвонковых суставов в грудном (поясничном) отделе определяется также посредством приложения Переменного давления к остистым отросткам позвонков с частотой 2—3 колебания в секунду, что позволяет ценить движение одного позвонка относительно другого. Пружинящее давление на остистый отросток позвонка осуществляют большими пальцами обеих рук сверху — вниз (подвижность в передне-заднем положении) и в стороны. Давление при этом исходит от плечевого пояса при выпрямленных в локтевых суставах руках (рис. 47, а, б).

Этим же приемом проводят исследование и мобилизацию реберно-поперечных суставов путем давления на них большими пальцами сверху вниз (рис. 48).

Функция межпозвонковых суставов проверяется также посредством давления на поперечные отростки позвонков вторым и третьим пальцами левой руки, которые образуют вилку, прикладываемую к поперечным отросткам. При этом правой рукой стабилизируют левую и давление проводят обеими руками (рис. 49).

Исследование функции реберно-поперечных суставов проводят в положении больного сидя. Соответствующая исследуемым суставам больного рука располагается на его противоположном плече; корпус тела больной наклоняет вперед и несколько поворачивает в противоположную сторону. В этом положении лопатка отходит латерально и суставы легко пальпируются (рис. 50).

При исследовании подвижности ребер больной сидит на топчане, обхватив затылок согнутой в локтевом суставе рукой. Врач встает позади больного и проводит свою руку в образованный рукой больного треугольник, захватывая его руку за локтевой сустав спереди. Затем, наклоняя туловище больного в сторону и несколько кзади и положив другую руку на ребра больного, при помощи наклонов туловища и глубокого дыхания врач определяет подвижность ребер (рис. 51).

Во время исследования подвижности лопаток больной лежит на животе. Врач захватывает сверху одной рукой лопатку и снизу второй рукой плечо и проводит исследование подвижности лопатки с помощью круговых движений, выполняемых двумя руками одновременно. Прием можно использовать для мобилизации реберно-поперечных суставов, увеличив давление сверху ребром ладони на внутренний край лопатки (рис. 52).

Для исследования функции межпозвонковых суставов пояснично-грудного перехода (Т10-L2) врач располагается позади и несколько сбоку от больного, сидящего для лучшей фиксации таза верхом на топчане и держащего руки с переплетенными пальцами на затылке. Он проводит свою руку под одноименной рукой больного и захватывает его противоположное плечо, проходя рукой через треугольник, образованный противоположной рукой больного. Затем за счет движения своего туловища вращает тело больного вокруг позвоночного столба и одновременно пальцами второй руки пальпирует остистые отростки на исследуемом уровне, определяя нарушение ротации тел позвонков (рис. 53).

Блокада пояснично-грудного перехода сопровождается спазмом поясничных мышц, которые пальпируются через брюшную стенку (рис. 54).

Исследование сгибания поясничного отдела позвоночного столба проводят в положении больного лежа на боку. Рукой, находящейся ближе к ножному концу топчана, врач захватывает ноги больного под коленями и сгибает их, приводя его колени ближе к животу. Затем, фиксируя их своими бедрами, врач выполняет дальнейшее сгибание туловища больного. Одновременно пальцами обеих рук пальпирует отдаление остистых отростков позвонков, которое отсутствует в блокированном сегменте (рис. 55).

Разгибание позвоночного столба исследуют в том же исходном положении больного, захватив его ноги правой рукой над лодыжками. Проводя разгибание туловища больного, одновременно левой рукой пальпируют сближение остистых отростков позвонков, которое при блокаде отсутствует (рис. 56).

При исследовании бокового сгибания поясничного отдела больной лежит на боку на топчане с согнутыми под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ногами. Врач встает перед ним и, захватив ноги больного в области голеностопных суставов, одной рукой проводит боковое сгибание туловища, одновременно пальцами второй руки контролирует сгибание поясничного отдела по смещению остистых отростков позвонков (рис. 57).

Оцените статью
Добавить комментарий