Вы здесь

Рефлексотерапия двигательных нарушений

К двигательным нарушениям кроме постинсультных парезов и параличей относятся различные посттравматические, послеоперационные, постинфекционные (арахноэнцефалит, энцефалит) и другие виды церебральных парезов и параличей. Лечение этих нарушений методом РТ примерно такое же, как и постинсультных.

Детский церебральный паралич. В клинике детского церебрального паралича (ДЦП) ведущими являются двигательные нарушения центрального характера, однако могут иметь место и другие нарушения — гиперкинезы, расстройства речи, отставание в умственном развитии и др. С учетом этих данных и строится весь комплекс мероприятий: медикаментозные средства, ЛФК, ЭМС, логопедические занятия и различные виды РТ, что подробно изложено в монографии К. А. Семеновой с соавторами.

В. Н. Васильев, Л. В. Шошина предлагают использовать при ДЦП небольшие строго индивидуальные дозы накома после предварительного исследования симпато-адреналовой активности у больного. Авторами получены весьма обнадеживающие результаты при некоторых формах данного заболевания в случаях безуспешности других методов, что объясняется ими нормализацией дофаминового обмена. Мы считаем этот факт весьма показательным и для РТ, которая активно влияет на нормализацию многих биохимических процессов в организме, а следовательно, объясняет ее использование при органической патологии ЦНС, в том числе при ДЦП.

В настоящее время все методы терапии ДЦП применяются в максимально ранние сроки. Предпочтительно проводить безболезненные процедуры: ЭП, ЛП, точечный и вакуумный массаж, раздражение пучком игл и др. Для проведения РТ необходимо включать AT срединных линий (Т4, Т14, Т17, Т20, Т23, J15, J17, J24 и др.), общеукрепляющие AT и AT по паравертебральным линиям. На ухе воздействуют на следующие APT: 95, 25, 28, 22, 55, 29, 100 и др.

Выбор других AT зависит от преобладания тех или иных двигательных нарушений. Например, при нарушении функции кисти используют преимущественно концевые точки меридианов, расположенных на руках. При нарушениях по типу гемипареза используют такие же приемы как и для лечения постинсультных гемипарезов.

Приводим примерное сочетание точек и схему лечения больных ДЦП.

  • Первый сеанс: ЭП в AT Т14, Gill (2); APT, 55, 28; раздражение пучком игл по паравертебральным линиям.
  • Второй сеанс: ЛП или ЭП в AT Т20, TR5 (2), Е36 (2), F14 (2); APT 34, 65, 66; точечный массаж (воздействие на 3—4 точки) в области необходимого сустава.

В последующие сеансы подбор AT общеукрепляющего действия примерно такой же, тогда как выбор местно-сегментарных AT зависит от наиболее пострадавших мышечных групп. Например, для улучшения функции мышц нижней конечности целесообразно воздействовать на AT VB30, VB34 или Е32, Е36, VB34; для улучшения функции верхних конечностей — на AT Gill, GI14. При проведении классической РТ используют чаще II вариант тормозного или II вариант тонизирующего метода. Лечение — через день или 2—3 сеанса в неделю, на курс— 15 сеансов. Последующие курсы (3—5) через 1 —1,5 мес.

Компрессионные корешковые синдромы

Спииальные двигательные нарушения. Причиной возникновения спинальных двигательных нарушений являются травмы, инфекции, сосудистые нарушения, однако в отличие от церебральных параличей они могут сопровождаться явлениями спинального автоматизма и нарушениями функции тазовых органов. Нередко вялый парез или паралич сочетается с центральными двигательными расстройствами. Например, при локализации очага в шейном отделе спинного мозга может наблюдаться вялый парез верхних и спастический — нижних конечностей. Эти явления необходимо учитывать в практике РТ, так как АП в подобных случаях в AT верхних конечностей и воротниковой зоны проводится по тонизирующей методике, а в другие AT -— по тормозной. В некоторых случаях может оказаться действенным метод непосредственного воздействия на очаг. При этом учитывается сегментарная иннервация поперечных отростков и позвонков. В первую очередь точно устанавливают пострадавшие сегменты спинного мозга (используются неврологические и нейрохирургические методы), например, поражение сегментов D3—D5. После этого иглы вводят к поперечным отросткам этих же позвонков с двух сторон (верхний уровень воздействия должен быть направлен на относительно здоровый сегмент). Пятую иглу вводят в соответствующую точку между остистыми отростками DIII — DIV (Т12) или сверху вниз подкожно над остистыми отростками позвонков DIII — DV, (в последнем случае используют толстые иглы для скальп-терапии или иглы для спинномозговой пункции). Проводят сильную стимуляцию в течение 15—20 мин всеми иглами. Для усиления лечебного эффекта можно использовать паравертебральные точки (в нашем примере рекомендуются точки VI4, VI5, V44, V45), позволяющие влиять на симпатическую цепочку вблизи очага. Параллельно с этим в сегментарных AT выше очага рекомендуется использование тонизирующих методик, а ниже очага — тормозных.

Описанная техника РТ может быть применена после острых явлений, и, по-видимому, она способствует снятию явлений диасхиза спинного мозга, усилению кровообращения и лимфотока в его пораженной зоне. В некоторых случаях (при преобладании функционально-динамических нарушений) результаты оказываются положительными, в других же заметного восстановления не отмечается, и диасхиз сменяется спинальным автоматизмом, резко выраженной спастичностью. Подобные состояния требуют комплексных мероприятий: медикаментозных средств, воздействия холодом, ЛФК и различных видов РТ (точечный массаж, раздражение пучком игл, ухоиглотерапия, классический метод АП и др.). В рецептуру АП включают AT заднего срединного меридиана (рис. 53), паравертебральные, общеукрепляющие и APT 55, 28, локуса и др.

Методика ЭАП для воздействия на спинной мозг

Применяют тормозной метод (чаще I вариант), иногда оставляя микроиглы на длительное время (2—7 сут) в корпоральных AT или APT. При наличии разницы в тонусе мышц — сгибателей и разгибателей (например, преобладают разгибатели) используют комбинированные методики (в нашем примере на точки, соответствующие разгибателям, воздействуют тормозным методом, а сгибателям — тонизирующим). Курс лечения — 12—15 сеансов ежедневно или через день. Всего проводят 3—5 курсов с перерывами между ними от 10 дней до 2—3 нед. Такая тактика лечения может быть применена при комплексном лечении рассеянного склероза и бокового амиотрофического склероза. РТ в таких случаях направлена на ликвидацию того или иного синдрома, например двигательных нарушений или атаксии. При последней возможен, например, следующий рецепт: Т20, VB20 (2), TR5 (2); APT 25, 99, 37. Рекомендуется включение скальп-терапии и т. д. Разумеется, при подобных заболеваниях нельзя говорить о полном излечении больного данными методами.

Закрытые травмы черепа. В связи с возрастающей частотой и тяжестью последствий черепно-мозговая травма является важной медицинской проблемой и имеет большое социальное значение. Особое значение приобретает так называемая легкая закрытая черепно-мозговая травма, составляющая до 80 % всех черепно-мозговых травм. Значимость «легкой» травмы не только в ее частоте, но и в последствиях: различного рода неврологические нарушения, астенические состояния и др.

Данные клиники и специальные нейрофизиологические исследования показали, что наибольшее значение в патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы имеет раздражение ствола мозга, в том числе таких образований, как РФ, гипоталамические отделы и др. В результате нарушаются нормальные корково-подкорково-стволовые взаимосвязи, появляются извращенные вазомоторные реакции и др. Медикаментозная терапия в острый период травмы предусматривает коррекцию системного крово- и ликворообращения, патологических реакций гипоталамических отделов мозга, снятие стрессовых реакций и др. РТ также может активно влиять на указанные системы и, следовательно, ее применение патогенетически обосновано.

РТ при закрытых травмах черепа иногда можно проводить в острый период, когда больного выводят из бессознательного состояния (воздействуют тонизирующими методиками на точки Т26, ши-сюань, GI4, Е36 и др.). При этом следует помнить, что РТ играет вспомогательную роль. Если больной не нуждается в оперативном вмешательстве, то в первые дни заболевания, наряду с дегидратационными, кровоостанавливающими средстами, с этой целью используется РТ. Например, точки Р9, VI7, RP6 способствуют остановке мозговой геморрагии, а точки R2, J12, J15, МС7, С7, Т20, GI4, Gil 1, V60 и паравертебральные точки V14—V25 способствуют уменьшению полнокровия и отека мозга. Если при этом регистрируется повышенное АД, то дополнительно используют точки Е36, Е37, VB39 и др. Иногда II вариант тормозного метода РТ применяется для остановки посттравматического носового кровотечения (Т23, Т24, инь-тан, GI20, VB20 и др.) или кровотечения из уха (IG19, VB2, TR17, V10 и др.).

Л. С. Петелин и соавторы (1985) при легкой черепно-мозговой травме рекомендуют использовать РТ с 3-го дня от момента травмы. Авторы выбирали для воздействия зоны в шейно-воротниковой области, иннервируемые сегментами С2—D2. Из отдаленных AT чаще использовали Е36, RP6, МС7, VB38, TRIO, Gill. Л. С. Петелин и соавторы использовали РТ в комплексном лечении 67 больных в острый период легкой черепно-мозговой травмы, отмечая высокую эффективность комплексной терапии. Более широко РТ применяется в восстановительный период или при последствиях травмы. Используется преимущественно II вариант тормозного метода, лечение синдромологическое. Так, при головной боли воздействуют на точки Т20, Т23, Т24, Р7, GI4, Е36, Е37, VB39 и др., если локализация боли в затылке, дополнительно — Т16, VB20, V10, IG3, V62 и т. д. В сеансы АП включают APT 29, 95, 25, 28, 55, 33, дополнительные APT 100, 87. При выраженных посттравматических астеноневротических синдромах РТ направлена на их ликвидацию. Например, депрессивные состояния могут уменьшаться пунктированием AT С7, С5, VI5, Т14, Т23; если депрессия сочетается с безволием, подключают AT R7, R3, V23, Т4; при тревоге добавляют TRIO, Е36, Т20; в случаях беспочвенной озлобленности — Т12, С7, RP3 и др. Астенические состояния могут уменьшиться под воздействием на следующие AT: J4, J6, F13, VI5, V17, Т14, Е36, V43 и др. (интенсивность стимуляции средняя и слабая). При бессоннице воздействуют на AT Т20, J12, J15, El4, E36, R3, V13—V16 и др. Лечение остаточных явлений черепной травмы курсовое (3—4), по 10—15 сеансов на курс. Кроме АП можно использовать другие методы РТ — раздражение пучком игл, точечный, баночный массаж и др. Целесообразно во многих случаях сочетание РТ с санаторно-курортным лечением.

Грудные радикулиты

Малая хорея. Малая хорея является результатом ревматического процесса, встречается чаще всего у детей школьного возраста, иногда сочетается с эндокардитом. Заболевание развивается исподволь и проявляется гримасничанием, вычурностью движений и др. Постепенно эти явления перерастают в непроизвольные размашистые движения с возможным затруднением глотания, ходьбы и др. Мышечный тонус при этом снижается вплоть до атонии. Эти явления сопровождаются расстройством внимания, пугливостью и др. Включение РТ в комплекс мероприятий (наряду с противоревматическим лечением) оказывает десенсибилизирующее и седативное влияние, уменьшает возбудимость подкорковых структур, а тем самым способствует более быстрой реабилитации таких больных. В раннем детском возрасте применяют II вариант тонизирующего метода РТ, а у детей старшего возраста и взрослых — II или I вариант тормозного метода. Чаще других используют следующие точки: Т20, Т14, Т12, Т4, Gil, GI4, GI10, Gill, VB12, VB20, VB34, VB39, VI0, V40, V60, Е36, Е45, IG3, IG14, TR3 и др. В курсовое лечение включают прогревание AT, раздражение пучком игл (преимущественно по паравертебральным зонам), точечный массаж, ухоиглотерапию (APT 98, 51; 100, 13, 55 и др.). Приводим примерное сочетание AT и схему лечения малой хореи.

  • Первый сеанс: Т20, GI11 (2); APT 55, 13; раздражение пучком игл по паравертебральным линиям.
  • Второй сеанс: Т14, VB20 (2), TR5 (D), Е36 (S); APT 28, 34;. после снятия игл прогревание по тем же точкам (суммарно 5—10 мин); раздражение пучком игл по паравертебральным линиям.
  • Третий сеанс: точечный массаж по тормозной методике AT VB12 (2), VB21 (2), GI10 (2), VB39 (2); прогревание по паравертебральным линиям—15—20 мин.
  • Четвертый сеанс: Т12, V10 (2), V60 (2); APT 51, 29; после снятия игл воздействия на точки ши-сюань лучом лазера с суммарной дозой 600—700 мДж/см2.

Дальнейшие 10—15 процедур проводят по такому же принципу. При необходимости повторных курсов их проводят через 10—14 дней. Иногда возникает необходимость в проведении поддерживающих 6—7 сеансов вместе с медикаментозными средствами.

Церебральный арахноидит — воспалительное либо реактивное сравнительно локальное или более распространенное изменение преимущественно мягких оболочек мозга в результате перенесенных или текущих общих нейроинфекций, местных воспалительных процессов (тонзиллита, гайморита, отита и др.), а также последствий черепномозговых травм, кровоизлияний в подпаутинное пространство, а возможно, и некоторых интоксикаций, преобретающее характер эутоаллергического процесса.

При лечении церебрального арахноидита наиболее эффективна комплексная патогенетическая терапия с учетом причины и стадии заболевания (состояние ремиссии или обострения), длительности процесса и основных его проявлений.

С учетом данных дополнительных и лабораторных методов исследования назначают сосудорегулирующие препараты ( в основном по РЭГ-показателям), десенсибилизирующие и иммунокорригирующие средства (по иммунологическим показателям крови и спинномозговой жидкости), дегидратационную и противосудорожную терапию (соответственно по эхоЭГ- и ЭЭГ-показателям).

Курсовое лечение строится таким образом, чтобы используемые средства действовали на различные звенья патологического процесса и не дублировали друг друга. Так, в одном курсе лечения желательно сочетание рассасывающих, противовоспалительных, сосудорегулирующих и дегидратационных средств. Показано также использование средств, действующих на ЦНС (типа ноотропных препаратов) и влияющих на тканевой обмен; назначают иммунокорригирующие, ферментные, десенсибилизирующие и улучшающие микроциркуляцию препараты, иногда анаболические гормоны и симптоматические средства. При лечении церебрального арахноидита РТ используется, как правило, в комплексе с другими мероприятиями. Классическая АП сочетается с физиотерапией, однако разрыв между процедурами должен составлять не менее 2—3 ч. При подборе точек (акупунктурных зон) учитывают локализацию процесса и ведущий синдром.

При локализации головной боли в лобной области используют AT инь-тан, GI4 (2), в области темени — Т20, TR5(2), V60 (2) и др. Следовательно, в рецепт включаются точки (зоны) головы, где максимально концентрируется боль, или зона локализации спаечного процесса по данным ПЭГ- или ЭЭГ-исследований (выбираются 1—3 точки или соответствующая зона скальпа); далее включаются отдаленные AT и APT. К наиболее часто используемым отдаленным AT относятся: Р7, МС6, TR5, GI4, Gill, VB20, VB21, VB38, VB39, VB41, Т14, V10, V60, RP6, RP9, F2, F3, F5, Е36.

Локальные точки целесообразно выбирать при пальпаторной болезненности. Ими могут оказаться VBi, VB4—VB6, VB14—VB16, Е8, тай-ян (вн.); V2—V4, TR23 и др. Следовательно, используют AT головы с АП в симметричные точки с двух сторон (вначале на здоровой стороне, затем на больной). После АП в AT головы переходят к АП в отдаленные AT. Примерный рецепт может выглядеть следующим образом: Т20, Е8 (2), Е36 (2). Возможна и такая пропись: VB4 (2) и F3 (2). При локализации головной боли в лобной доле можно воспользоваться следующей прописью: Т20, V3(2), V60 (2) или же: антистрессовая точка (в центре лба), V10, R15. При гипертензивных явлениях в AT Р7, МС6, Rl, R2, через 30— 40 мин после приема диуретиков АП рекомендуется проводить при гипертензивных явлениях с головокружением — в AT Е36, J6. При оптико-хиазмальном арахноидите осуществляют иглоукалывание следующих точек: VB14 (2), VB20 (2), инь-тан, тай-ян, VB41 (2), VB43, Е40 и др. Включаются также точки С5, VB1, VI, а при тошноте или рвоте следует применить следующую пропись: Е9 (2), J15, Е36 (2) или Til, Т13, МС6 (2).

Дополнительно используется ухоиглотерапия — APT 13, 34, 28, 29, 55, 82, 95, 17, 35 и др. На сеанс выбираются 2—3 аурикулярные и 3—4 корпоральные точки, а также определенная зона скальпа в зависимости от преимущественной локализации процесса и ведущего синдрома.

Заболевания нервных стволов и сплетений

Заслуживают внимания рекомендации некоторых авторов относительно применения отдаленных AT при той или иной локализации головной боли: в области глаз и орбиты — VB43, VB33, VB37, VB20, J15, V67, V64; в теменной области — V62, Т15, Т1, Р2; в затылке — V10, IG3, V62, Р7; в области лба — V10, R15; в области висков — V59, VB38, Т19; головная боль в виде каски — R15, R16; пульсирующая головная боль — V60; диффузная — С3 и др.

Наряду с отмеченными отдаленными AT используют местные точки и APT 55, 29, 51, 33, 82 и др., подбор которых, как отмечалось, зависит от локализации и характера головной боли.

Нами уже подчеркивалось, что подбор AT для АП — синдромологический. Например, при посттравматическом церебральном арахноидите и синдроме эпилепсии назначают биостимуляторы (церебролизин), рассасывающие (лидаза) и дегидратирующие (фуросемид) препараты в сочетании с АП. В других случаях ее подключают на фоне применяемых противосудорожных препаратов, однако их отменяют постепенно, с улучшением состояния. Принципиально лечение АП судорожного синдрома при церебральном арахноидите напоминает лечение при обычной эпилепсии.

Чжу Лянь рекомендует следующую методику РТ при эпилепсии: периоды ауры — Т14, 16, VB21, по II варианту тормозного метода, этим иногда удается предотвратить припадок; большой припадок —Т12, Т14, Т20, Т24, Rl, Р11, V61, V62, МС5, МС8, RP1, J14, J15, J12 по I варианту тонизирующего метода; малый припадок — Т14, Т16, VB21, TR5 по I варианту тормозного метода; между припадками применяют преимущественно точки по срединным линиям туловища (Т4, Т12, Т14, Т20, Т23, Т24, J12, J14, J15), симметрично— точки конечностей (TR5, МС7, МС6, RP6 и др.) и точки шейно-воротниковой области (VB20, VB21, V10, V13, V15 и др.).

Если припадки наблюдаются преимущественно в ночное время, существуют рекомендации об использовании точек инь-меридианов, в том числе R6, Р7, при дневных припадках — точки ян-меридианов и V62, IG3. При амнезии после припадка рекомендуется иглоукалывание в точку Р7 (основная) в сочетании с RP2, Gill, R6, Т14, Т20, С7, V15. Одновременно используют точки ушной раковины: шэнь-мэнь, точки затылка, сердца, подкорки, желудка, почки, коры большого мозга, лба, желез внутренней секреции и др.

Н. Lu приводит следующие рецепты точек уха при эпилепсии:

  • 1) APT 55, 29, 100, 87, дополнительно возможно использование APT 25, 28;
  • 2) те же AT, что и в 1-м рецепте, дополнительная точка малого затылочного нерва;
  • 3) APT 55, 25, 28, 100, 95, 29, 34, 33.

Первые сеансы проводят ежедневно (до исчезновения или значительного урежения припадков, обычно в течение 1 нед, далее через день (тоже 1 нед), затем — 2 сеанса в 1 нед, 1 сеанс в неделю и 1 сеанс в 2 нед. Следовательно, курс лечения составляет в среднем около 5 нед (15 сеансов). Лечение эпилепсии должно проводиться под контролем ЭЭГ. Первый курс РТ желательно проводить в стационарных условиях, последующие (их количество зависит от эффекта) можно проводить амбулаторно. Точки R2, J12, J15, МС7, С7, Т20, GI4, Gill, V60 и паравертебральные точки V14—V25 способствуют уменьшению гипертензивно-гидроцефального синдрома. Если при этом регистрируется повышенное АД, то дополнительно используют точки Е36, Е37, VB39 и др.

При церебральном арахноидите, сопровождающемся выраженным астеноневротическим синдромом, РТ направлена на его ликвидацию, что достигается подбором необходимых рецептов из следующих точек: J4, J6, F13, V15, V17, Т14, Е36, V43 и др. (интенсивность стимуляции средняя и слабая). Депрессивные состояния могут быть менее выраженными в результате пунктирования точек С7, С5, Т14, Т23, VI5; если депрессия сочетается с безволием, подключаются точки R7, R3, V23, Т4, а при тревоге добавляются TR10, Е36, Т20; в случае беспочвенной озлобленности — Т12, С7, RP3 и др.

Корпоральные и аурикулярные точки, наиболее часто используемые при церебральном арахноидите

Подобным образом поступают при наличии других синдромов, например, при бессоннице: Т20, J12, J15, Е14, Е36, R3, VI3—V16 и др. Лечение курсовое (3—4) по 10—15 сеансов на курс. Кроме АП могут использоваться другие методы РТ — раздражение пучком игл, точечный, баночный массаж и др. Целесообразно во многих случаях сочетание РТ с санаторно-курортным лечением. AT, наиболее часто используемые при церебральном арахноидите, приводятся на рис. 54, 55.

Акупунктурные зоны в области головы и шеи, наиболее часто используемые при церебральном арахноидите

В клинике церебрального арахноидита нередко ведущим является гипертензивно-гидроцефальный синдром, развитию которого часто способствует хроническое нарушение венозного кровообращения головного мозга. Для улучшения функциональной способности мозговых вен мы разработали способ РТ, включающий корпоральную и аурикулярную АП с дополнительным поочередным электрическим возбуждением зоны затылочного, поперечного и сигмовидного синусов и ЭМС (ременной мышцы головы и шеи, трапециевидной, грудиноключично-сосцевидной мышц и подкожной мышцы шеи).

Плекситы и плексалгии

Для возбуждения затылочного, поперечного и сигмовидного синусов стандартные акупунктурные иглы вводят под скальп в задне-нижнем отделе сосцевидной части височной кости, что анатомически соответствует сосцевидному венозному сплетению и одному из самых крупных венозных выпускников — сосцевидному, который соединяет поперечный или сигмовидный синус с затылочными венами. На введенные акупунктурные иглы подается импульсный ток частотой 10—20 Гц, плотностью 0,1—0,5 мА/см2 (сила тока зависит от ощущений пациента).

ЭМС указанных мышц осуществляется наложением пластинчатых электродов (с двух сторон по 2 пары). Один электрод площадью 5—30 см2 фиксируется в области задней поверхности шеи на уровне остистых отростков С2—С3 таким образом, чтобы он находился перпендикулярно стимулируемым мышцам. Второй электрод таких же размеров и таким же образом фиксируется в зоне надплечья над трапециевидной мышцой. Оба электрода подключают к одному из выходов стимулятора. Такое расположение электродов оптимально для электростимуляции ременной и трапециевидной мышц, их сокращение с двух сторон будет приводить к разгибанию головы и «пожиманию» плечами.



При ЭМС кивательной мышцы и подкожной мышцы шеи накладывают электроды таких же размеров: один параллельно нижней челюсти с захватом кивательной мышцы, второй параллельно ключице с захватом этой же мышцы (рис. 56).

Зоны ЭС для лечения церебральных внезонных дистоний

Электроды фиксируют эластическими бинтами или специальными приспособлениями. Оба электрода подключают к одному выходу стимулятора. Как уже отмечалось, электроды накладывают с двух сторон. Для ЭМС используют следующие параметры: частота тока 20—80 Гц, сила 10—40 мА, плотность 0,6—1 мА/см2.

При нарушениях венозного оттока из полости черепа после установки клинического диагноза и выбора зоны воздействия с учетом жалоб, объективных данных, дополнительных методов исследования (РЭГ и др.) вводят стандартные акупунктурные иглы с двух сторон под скальп на глубину 1,5—3 см в задне-нижнем отделе сосцевидной части височной кости. После этого на указанные выше мышцы накладывают пластинчатые электроды и фиксируют их. Все фиксированные электроды подключают к аппарату. Мы использовали многоканальный стимулятор типа ПМС. Режим электростимуляции следующий: первоначально в течение 1—3 с подаются импульсы частотой 10—20 Гц, силой 0,1—0,5 мА на зону скальпа с двух сторон до ощущения легкого покалывания и пульсации, после этого на трапециевидную и ременную мышцы также в течение 1—3 с подается ток частотой 20—80 Гц, силой 10—40 мА до заметного, но безболезненного их сокращения с разгибанием шеи и движением головы кзади. Затем проводят ЭМС кивательной мышцы и подкожной мышцы шеи с использованием таких же параметров тока до заметного безболезненного их сокращения. Далее весь цикл повторяется: стимуляция зоны скальпа — 1—3 с, мышц задней поверхности шеи — 1—3 с и мышц передней поверхности шеи — 1—3 с. Длительность сеанса от 5 до 20 мин в зависимости от состояния больного, переносимости им процедуры и выраженности нарушений венозного оттока. Курс лечения состоит из 5—10 ежедневных процедур. Противопоказания для процедуры такие же, как и для других физиотерапевтических процедур. Фантомная боль

Послеампутационная боль отличается сложным патогенезом и высокой резистентностью к разнообразным методам лечения, вплоть до операций на ЦНС: хордотомии, фронтальной лейкотомии, тала-мокортикальной трактотомии, «вживления» электродов. Клинико-физиологический анализ церебральных механизмов фантомно-болевого синдрома с помощью долгосрочных интрацеребральных электродов позволил В. М. Смирнову й соавторам уточнить участие экстрапирамидной системы и таламуса в формиррвании боли.

Лечение больных с фантомноболевым синдромом фармакологическими средствами (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики, снотворные в нарастающих дозах) до сих пор является симптоматическим и не дает достаточного эффекта. Возникающие при этом побочные явления, в свою очередь, усугубляют течение основного процесса. Следует признать, что в настоящее время не существует радикальных методов лечения фантомной боли. Вместе с тем частота фантомной боли после ампутаций конечностей составляет от 20 до 60%.

R. A. Sherman и соавторы установили, что фантомная боль имелась у 78 % из 2694 человек с ампутациями. Кроме того, еще у 8 % была боль культи. Только около 1 % этих больных отметили стойкий положительный эффект от лечения, хотя, по данным авторов, для снятия боли использовался широкий диапазон фармакологических, физиотерапевтических и хирургических воздействий. Следовательно, проблема фантомной боли представляется довольно серьезной. Учитывая выраженный противоболевой эффект АП, специалисты давно стремились ее использовать в этих целях.

A. Lebarbier приводит методику лечения фантомной боли в нижней конечности (разработка Labrousse и Duron), дающую положительные результаты у 80 % больных, у которых предшествующее лечение было неэффективным. Сущность данной методики сводится к следующему. Изучается локализация боли и пути ее распространения. Воздействие проводится в AT здоровой конечности, симметричных болевому пути (никогда не воздействовать на AT ампутированной конечности!). Если иррадиация боли наблюдается по ходу меридиана желчного пузыря, то воздействуют на AT VB43, VB41, VB34; при иррадиации боли по ходу меридиана мочевого пузыря — на AT V62, V60; при иррадиации боли по ходу меридиана желудка — на AT Е39, Е36. В рецептуру периодически включают AT J6, потенцирующую действие основных AT. Одновременно с указанными AT в рецептуру включают AT R6, RP9 и IG3.

Примерно так же строится лечение при боли в ампутированной конечности с использованием AT TR3, TR5, G14, Gill, VB41, Е36, Е39, V62. Лечение, проводится 1 раз в неделю, всего 6—7 сеансов. Отсутствие эффекта в течение этого периода говорит о нецелесообразности дальнейшего применения РТ.

Точки гипералгезии на ушной раковине при фантомной боли

Дополнительно к методике A. Lebarbier следует рекомендовать воздействие на APT с длительным оставлением серебряных микроигл (на период между основными сеансами РТ — 6—7 дней) в проекционных точках отсутствующей конечности.

Точки гипералгезии на ушной раковине при местной боли

Л. М. Пожидаева, Н. Н. Богданов и А. Т. Качан отмечают целесообразность подразделения послеампутационной боли по времени возникновения (ранняя, поздняя), течению (постоянная, периодическая, смешанная), тяжести (легкая, тяжелая), длительности (недлительная, длительная), клинической форме (фантомная, боль в культе, смешанная, боль с реперкуссивными явлениями, при сенсибилизированной нервной системе). Непродолжительной авторы считали боль до полугода (время формирования культи после ампутации), длительной — от года до нескольких лет.

Точки гипералгезии на ушной раковине при смешанной боли

Четкая градация послеампутационной боли помогает подбору адекватной методики. Л. М. Пожидаева и соавторы поставили перед собой задачу изучить диагностическую ценность метода механического зондирования ушной раковины при различных клинических формах и продолжительности послеампутационной боли.

Полиневриты и полирадикулоневриты

При аурикулодиагностике авторами выявлены зоны гипералгезии в следующих областях ушной раковины: при фантомной боли непродолжительного характера — в основном на козелке, точках локуса (рис. 57, а), при длительной боли зоны гипералгезии преобладают на противокозелке и в чаше, при непродолжительной боли в культях — на козелке  (рис. 58, а), при длительной — на противокозелке и точках локуса (рис. 58, б), при непродолжительной смешанной боли (боль в культе и фантомный синдром) зоны гипералгезии выявлены на противокозелке и точках локуса (рис. 59, а), при длительных — на противокозелке и в чаше (рис. б), боль с реперкуссивными явлениями и при сенсибилизированной нервной системе, как правило, длительная, повышает болевую Чувствительность почти во всех областях ушной раковины (рис. 60).

Точки гипералгезии на ушной раковине при боли с реперкуссивными явлениями и при сенсибилизированной нервной системе

Результаты аурикулодиагностики согласуются с проведенными авторами биохимическими исследованиями функционального состояния коры надпочечников и симпато-адреналовой системы у больных с постампутационным болевым синдромом. Выявлено, что боль изменяет функциональную активность этих систем.

Боль небольшой (до 6 мес) продолжительности приводит к резкому повышению функциональной активности симпато-адреналовой системы, что свидетельствует о крайнем перенапряжении организма. При длительной боли наблюдается резкое снижение, а впоследствии и истощение гормональной активности коры надпочечников и симпато-адреналовой системы.

Об этом свидетельствует отсутствие реакции коры надпочечников на введение АКТГ.

Оказалось также, что степень выраженности изменений болевой чувствительности в проекционных зонах и точках ушной раковины зависит не от тяжести болевого синдрома, а от его продолжительности. Выявлена четкая корреляция между зонами гипералгезии и длительностью болевого синдрома. При небольшой давности болевого синдрома зоны гипералгезии на ушной раковине неустойчивы и преобладают на ипсилатеральной стороне, при длительном болевом синдроме они становятся устойчивыми и находятся в основном на контралатеральной стороне, реже — билатерально. Это коренным образом, отмечают авторы, меняет тактику АП. Исходя из полученных данных, при длительной боли мы должны избирать для лечения ушную раковину не на стороне болевого синдрома, как принято по традиционным представлениям при гомолатеральных синдромах, а на стороне, противоположной источнику болевого раздражения; при билатеральных болевых синдромах — не там, где сильнее болит, а ту ушную раковину, где преобладают болевые точки и зоны при аурикулодиагностике. Такой подход обеспечивает успех лечения.

Для лечения больных с послеампутационным болевым синдромом Л. М. Пожидаева, Н. Н. Богданов и А. Т. Качан рекомендуют сочетать корпоральную и аурикулярную АП. При использовании корпоральных точек авторы применяли I или II вариант тормозного метода воздействия. В тех случаях, когда боль была максимальной и сопровождалась страдальческим выражением лица, гримасами, бурными вегетативными сдвигами (гипергидроз, изменение частоты пульса, дыхания, АД, боль в различных внутренних органах), использовали I вариант тормозного метода. Вводили от 6 до 16 игл и получали выраженную гамму предусмотренных ощущений. Экспозиция игл в таком случае составляла 40 мин. Проводили повторные вращения игл для вызывания дополнительных ощущений.

При боли меньшей интенсивности применяли II вариант тормозного метода с введением от 6 до 10 игл и экспозицией 30 мин. При этом вызывался весь комплекс предусмотренных ощущений, но дополнительных вращений игл не делали. Курс лечения в среднем состоял из 12—15 процедур.

У больных с хроническим болевым синдромом вначале необходимо воздействовать на измененную реактивность и функциональное состояние нервной системы. Для этого воздействовали на точки широкого спектра действия (Е36, GI4, Т4, Т14, TR5, МС6, Р7, RP6, Gill, R6). Затем при каузалгической боли в культе или фантомной боли использовали принцип месторасположения точек по меридианам, с учетом хода распространения боли, их соответствия определенному меридиану. При этом абсолютно исключали проведение лечебных процедур на больной конечности. Воздействовали на точки только здоровой стороны, а именно в точки, симметричные болевому пути. При каузалгии воздействие на больную конечность ведет к резкому обострению боли. При боли с реперкуссивными явлениями применяли дополнительно воздействие в триггерные зоны, что приводило к стойкой ремиссии.

При местной боли в культе без элементов симпаталгии применяли воздействие непосредственно на культю и отдаленные точки, расположенные на пересекающих ее меридианах, с прогреванием игл в области невром и болезненных рубцов.

При фантомной боли высокоэффективно воздействие в точки воротниковой области.

В APT для получения антиноцицептивного эффекта вводили 5—6 игл с экспозицией 30 мин. Возникавшие при этом ощущения характеризовались набуханием ушной раковины с увеличением ее размеров, появлением тепла в ухе и во всем теле. В некоторых случаях применяли иглы для длительного воздействия (иглы-кнопки, микроиглы) с экспозицией до 5 сут. Выбор APT должен основываться на данных аурикулодиагностики.

Аурикулярная терапия дает высокий эффект при фантомной, смешанной боли с элементами симпаталгии, каузалгии, болезненном извращении ощущения ампутированной конечности, местной боли в культях. Как правило, она более эффективна при длительном болевом синдроме.

Для пролонгирования антиноцицептивного эффекта мы использовали кнопки-иглы или микроиглы.

Корпоральная АП как самостоятельный метод оказалась более эффективной при боли небольшой продолжительности, перед реконструктивными операциями на культях для профилактики рецидива у страдающих послеампутационной болью. Другими словами, корпоральная иглотерапия наиболее эффективна в тех случаях, когда еще не произошло «фиксации» боли в структурах мозга по типу устойчивого патологического состояния.

Последовательное использование корпоральной и аурикулярной иглотерапии показано при длительной боли смешанного характера.

Наиболее стойкие положительные результаты получены в случаях применения иглотерапии в ранние сроки после ампутации конечности. Опыт показал, что при значительном уменьшении боли необходимо лечение прекращать и возобновлять его только при ее рецидиве. В противном случае болевой синдром резко обостряется, и с ним сложно справиться за 2—3 курса РТ.

При уменьшении боли в результате аурикулярной терапии мы также сокращаем в рецепте число точек локуса. Например, если на первую процедуру взяли 5—6 точек локуса и получили значительное уменьшение боли, то на следующую процедуру берем 1—2 точки локуса, подключаем точки внутренних органов и обязательно точки противокозелка. Набор точек на процедуру индивидуален, с учетом исходного физиологического фона пациента.

Применение всех видов иглотерапевтического воздействия было эффективно в 86 % случаев при полном отсутствии каких-либо побочных действий.

J. Pontinen считает, что у людей, недавно перенесших ампутацию, нередко появляются триггерные зоны на контралатеральной конечности. Они наиболее удобны для проведения АП. Возможно проведение ЧЭНС на контралатеральной конечности (частота 2—12 Гц) в сегментарных или болевых зонах, 1—3 процедуры в день продолжительностью 30 мин. При необходимости в триггерные мышцы вводили 0,5 мл 0,5 % раствора лидокаина 1—2 раза в неделю (до 10 процедур). Типичные триггерные мышцы на нижних конечностях: средняя ягодичная мышца, квадратная мышца поясницы, напрягатель широкой фасции; на верхних конечностях: мышца, поднимающая лопатку, ромбовидная большая грудная мышца, над- и подостная мышцы.

В последнее время, наряду с корпоральными и аурикулярными AT, появились рекомендации использования AT экзоназальной микроакупунктурной системы, М. Winnem, Т. Amudsen (1982) отмечали благоприятные результаты при ЧЭНС: стимуляцию проводили в области культи ампутированной конечности в течение 15 мин 2 раза в день. В течение 5 дней применяли высокочастотную ЭС (100 Гц). При слабом эффекте в последующие 5 дней проводили низкочастотную ЭС (2 Гц). В случае отсутствия эффекта ЭС перемещали в область другой ноги сегментарно по отношению к болевой зоне — сначала током высокой частоты, затем — низкой. Больные, у которых ЧЭНС вызвала улучшение, стали пользоваться стимулятором самостоятельно.

Таким образом, методы лечения фантомной боли совершенствуются, в том числе и методы АП.