Вы здесь

Рефлексотерапия при лечении болевых синдромов лица

В настоящее время наиболее признанной классификацией лицевой боли является классификация Л. Г. Ерохиной, которая всю лицевую боль разделяет следующим образом.

  • А. Соматалгия.
    • 1.    Невралгия тройничного нерва (типичная, двусторонняя и постгерпетическая).
    • 2.    Прозопалгия при поражении других нервов этой области, имеющих соматические чувствительные волокна (невралгия языкоглоточного, верхнего гортанного нервов).
  • Б. Симпаталгия — прозопалгия, соответствующая преимущественно распределению артериальных стволов, носящая жгучий, пульсирующий характер, в сочетании с болезненностью при пальпаций соответствующих артерий и интенсивными вегетативными реакциями. Симпаталгия, в свою очередь, разделена еще на две группы:
    • 1. Сосудистая лицевая боль (лицевая мигрень, каротидно-темпоральиый синдром и др.).
    • 2. Симпаталгия, связанная с непосредственным поражением вегетативной иннервации лица (аурикулотемпоральный синдром, невралгия крылонебного, ушного узла и др.). 
  • В. Сочетанные формы.
  • Г. Прозопалгия при ипохондрически-депрессивных состояниях и истерии.
  • Д. Реперкуссивная прозопалгия при заболеваниях внутренних органов.

Невралгия тройничного нерва (V пара черепных нервов) — одно из наиболее тяжелых заболеваний нервной системы, проявляющееся приступами боли, начинающейся чаще всего с одного и того же участка «курковой» зоны, локализация которой преимущественно соответствует области иннервации его ветвей.

Функциональные особенности тройничного нерва, обширность его связей с другими нервными образованиями, разнообразие этиологических факторов в его поражении обусловливают трудности в изучении патогенеза, а также при лечении этого заболевания.

По данным В. Е. Гречко с соавторами, наиболее распространенным болевым синдромом лица является невралгия тройничного нерва (49,8 % всех нейростоматологических заболеваний).

Точечный массаж

Нами совместно с Л. П. Дригант проанализированы некоторые клинические особенности течения и результаты лечения неврагии тройничного нерва у 248 больных, находившихся на лечении в специализированном отделении заболеваний периферической нервной системы Киевской областной клинической больницы. Женщин было 164 (66,1 %), мужчин — 84 (33,9 %). В возрасте от 40 до 70 лет было 177 человек (71,3%). Частота поражений различных ветвей тройничного нерва представлена в табл. 5.

Частота поражений различных ветвей тройничного нерва

Как видно из приведенных данных, в патологический процесс чаще вовлекаются II и III ветви тройничного нерва. Кроме того, следует отметить, что правый тройничный нерв страдает чаще (у 133 человек), что соответствует данным других авторов.

Этиология и патогенез невралгии тройничного нерва. Наиболее частой причиной невралгии тройничного нерва являются инфекционные, особенно вирусные, и сосудистые заболевания. Последний фактор (гипертоническая болезнь, атеросклероз), по мнению авторов, приводит к более частому поражению нерва в пожилом возрасте, это нередко связывается с определенными дистрофическими нарушениями (сужение с возрастом костных каналов выхода нерва).

В. А. Карлов и соавторы  приводят данные о значении узости костных каналов Для возникновения невралгии II И III ветвей тройничного нерва. Возможной причиной сужения подглазничного канала и подбородочного отверстия могут служить, по мнению указанных авторов, в первую очередь местные воспалительные процессы, а также некоторые дегенеративно-дистрофические изменения в костях лица или врожденные дисплазии.

На роль заболевания зубов и других местных воспалительных процессов лица и придаточных пазух носа в возникновении невралгии тройничного нерва обращают внимание многие авторы. По данным М. А. Сангайло и В. А. Смирнова, одонтогенная этиология заболевания определяется примерно у каждого четвертого больного с невралгическими синдромами тройничного нерва. Этим обстоятельством может быть объяснено более частое поражение II и III ветвей нерва. Нижнечелюстный нерв может поражаться и при нарушении функции височно-нижнечелюстного сустава вследствие изменения прикуса после потери зубов, особенно больших коренных, сопровождающегося чрезмерным смыканием полости рта. Наблюдаемый при этом подвывих височно-нижнечелюстного сустава часто ведет к эрозии суставного диска, иногда к дефектам кости. В процесс вовлекается мозговая оболочка, которая отделена от сустава тонкой костной стенкой. Близость к височно-нижнечелюстному суставу ушно-височного нерва и барабанной струны создает условия для их поражения с развитием невралгического синдрома.

Возможно возникновение невралгии при переходе воспалительного процесса из среднего уха на корешок и ветви нерва в области узла. Этиологическим моментом может быть также опухоль узла тройничного нерва, мостомозжечкового угла, невринома слухового нерва и др. В табл. 6 приведены возможные причины возникновения невралгии тройничного нерва у наблюдавшихся нами больных.

Причины невралгии тройничного нерва

Таким образом, можно отметить, что невралгия тройничного нерва встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста и чаще всего полиэтиологична. При этом она чаще отмечалась у женщин с преобладанием поражения правого тройничного нерва. Большинство из вышеперечисленных причин ведут к вторичной невралгии тройничного нерва. Однако известны формы идиопатической невралгии, когда самое тщательное обследование не позволяет уточнить причину болезни.

Морфологические изменения, патогномоничные для типичной невралгии тройничного нерва, до настоящего времени не установлены. Встречающуюся более чем в 2 раза правостороннюю невралгию объясняют не только различием в кровообращении, но и анатомическими особенностями строения периферических ветвей тройничного нерва. Относительно патогенеза данного страдания имеются различные суждения. До настоящего времени ведутся дискуссии о формах невралгии (первичная — идиопатическая, эссенциальная, типичная; вторичная — симптоматическая). X. Г. Ходос, В. А. Смирнов, W. Umbach и другие отстаивают деление на первичную и вторичную невралгии. В. А. Карлов считает, что есть одна невралгия, вызываемая различными этиологическими факторами, но имеющая единый патогенез. Н. К. Боголепов и Л. Г. Ерохина невралгию тройничного нерва представляют как мультинейрональный процесс, реализуемый на различных уровнях нервной системы.

В. Е. Гречко на основании клинических наблюдений, а также анализа результатов экспериментальных исследований Г. Н. Крыжановского предложил все виды невралгии тройничного нерва разделить на две группы: невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза, т. е. с преобладанием центрального компонента; невралгия тройничного нерва преимущественно периферического генеза, т. е. с преобладанием периферического компонента. Эту классификацию автор иллюстрирует особенностями клинического течения невралгии. С. Н. Давиденков  обратил внимание на возможность восходящей и нисходящей боли в зависимости от их иррадиации при невралгии V пары.

Наиболее типичной формой невралгии тройничного нерва преимущественно периферического генеза является так называемая одонтогенная невралгия, которая включает дентальную плексалгию, постгерпетическую невралгию, невралгию при поражении полулунного узла, неврит луночковых нервов, невралгию отдельных ветвей V пары и др. Нервные окончания, расположенные в замкнутом пространстве полости зуба, находятся в неблагоприятных условиях. Пульпа и нервные волокна зубов бедны тканевой жидкостью и лимфатическими сосудами, в результате — воспалительные процессы в пульпе до конца не рассасываются, приобретая нередко стойкий характер. Невралгия «беззубых» челюстей имеет также одонтогенный патогенез: кариозный процесс, разрушая пульпу, переходит на альвеолы, в итоге разрушенный зуб выпадает или удаляется. Наступающее после этого рубцевание приводит к сдавлению тонких нервных волокон в суженных канальцах альвеолярных отростков. Раздражение (повреждение) нервных ветвей V пары возможно после анестезии, травм и др. Развитие одонтогенной невралгии может быть объяснено теорией генераторных механизмов Г. Н. Крыжановского. В. А. Смирнов отмечает, что у 62 % больных было первичное поражение периферического нейрона, у 10 % больных невралгия была стволового генеза в результате первичного поражения второго нейрона тройничного нерва. В. Е. Гречко и М. Н. Лузин  у 46 из 60 больных с невралгией V пары диагностировали одонтогенную природу заболевания, у 14 — преимущественно центрального генеза.

В наших наблюдениях у 71,8 % из 248 больных была невралгия преимущественно периферического генеза, у 28,2 % — преимущественно центрального.

В. А. Карлов и соавторы обратили внимание на то, что в обострениях невралгии тройничного нерва существенную роль играют такие экзогенные факторы, как охлаждение лица и местные воспалительные процессы. Воздействие холодовых и других аллергенов ведет к увеличению уровня JgE, активации лаброцитов и местной анафилактической реакции, высвобождению во внеклеточную среду гистамина, что может иметь значение в обострениях невралгии. Кроме того, местная аллергическая реакция способствует развитию отека нерва и несоответствию диаметров сосудисто-нервного пучка и костного канала.

Таким образом, отмечают авторы, исследования позволили установить, что первичным в происхождении невралгии тройничного нерва является периферический механизм туннельного типа. Тем не менее в развитии болевого пароксизма особенно четко проявляется участие центральных аппаратов. На это, в частности, указывают такой уникальный клинический феномен, как «курковые» зоны, и пароксизмальность заболевания.

Невольно возникает аналогия с эпилепсией, необходимым условием возникновения которой считается формирование определенной функциональной системы, в центре которой находится эпилептический очаг. Последний, как отмечают Н. Gaustaut, М. Fischer-Williams, В. Ю. Дубикайтис, В. Н. Шелихов и другие, формируется на основе высокодифференцированных мозговых структур. В конечном итоге формирование тригеминальных приступов, по-видимому, зависит от длительной подпороговой импульсации с периферии с последующим формированием алгогенного очага на различных уровнях нервной системы и прежде всего связано «неспецифическими» структурами.

Г. Н. Крыжановский на экспериментальных моделях (введение столбнячного токсина в каудальное ядро спинномозгового пути тройничного нерва) показал возможность образования генератора в тех или иных звеньях тригеминальной системы. Этот генератор может играть важную роль и при невралгии периферического происхождения, особенно хронической. Такие генераторы на поздних стадиях могут становиться самостоятельными функциональными образованиями, не зависящими от поступающей к ним с периферии изменененной афферентной стимуляции. В этих случаях вмешательства на периферических нервных проводниках, что подчеркивает Г. Н. Крыжановский, неэффективны или могут дать эффект лишь спустя некоторое время, когда ликвидируется генератор в связи с отсутствием поддерживающей его стимуляции.

Таким образом, данные литературы и собственные наблюдения позволяют заключить, что в большинстве случаев невралгии тройничного нерва в патологический процесс первично вовлекаются его периферические рецепторные образования. В дальнейшем формируется патологическая система с участием многих стволовых структур мозга, подкорковых и лимбических образований, а также коры большого мозга.

Диагностика и клиника невралгии тройничного нерва. Диагноз невралгии тройничного нерва ставят на основании субъективных ощущений больного, характерных анамнестических данных и картины болевого приступа. В то же время даже при 20-летней давности процесса объективные изменения могут отсутствовать. Типичной, невралгии тройничного нерва присущи интенсивный болевой синдром, прогредиентность течения, нарастание частоты и длительности приступов.

Ведущий симптом — приступообразная боль в зоне иннервации соответствующей ветви. Она, как правило, кратковременна — от нескольких секунд до нескольких минут. Кратковременность — один из важных признаков заболевания. Частота приступов самая различная: от 1—2 до 100 и более раз в сутки. При тяжелом течении приступы следуют один за другим и не поддаются подсчету, однако боль сохраняет пароксизмальный характер — в паузах между приступами она отсутствует. Такие серии пароксизмов получили название невралгического статуса. Боль бывает давящая, сверлящая, стреляющая, пронизывающая, нередко больные характеризуют ее как удар тока. Мучительный характер боли обусловливает соответствующее болевое поведение: больные, боясь возникновения очередного приступа, осторожно ходят, тихо говорят или совсем не разговаривают, отказываются от приема пищи, не бреются, не умываются. Боль может возникать спонтанно, но чаще пароксизмы ее провоцируются разговором, жеванием и т. д., иногда достаточно легчайшего тактильного прикосновения. Обычно приступы возникают днем, реже отмечается сочетание дневных и ночных приступов, только ночные приступы при типичной невралгии тройничного нерва практически отсутствуют. Мы наблюдали типичные приступы с частотой от 1 до 3 раз в сутки у 70 человек, более часто — у 178 человек (8 %). Приступ длился обычно от нескольких секунд до нескольких минут. У 123 больных (49,6 %) невралгия тройничного нерва сопровождалась наличием «курковых» зон. У 35 больных (14,1 %) приступ сопровождался тоническими судорогами лица, а у 20 (8%)—клоническими. Количество и частота приступов пропорциональны длительности страдания.

Характерными признаками невралгии тройничного нерва являются «курковые» зоны. Это небольшие участки кожи или слизистой оболочки, прикосновение к которым вызывает приступ боли. Они обычно локализуются на бровях, губах, крыльях носа, щеке, подбородке, дне полости рта, языке. Сильное давление в области «курковой» зоны может не только смягчить, но даже купировать приступ. Нередко сразу после приступа эти зоны исчезают. Рефрактерный период, в течение которого они не обнаруживаются, может длиться до нескольких минут. В это время больные спокойно дотрагиваются до участка «курковой» зоны. Увеличение количества зон даже при ослаблении интенсивности приступов — неблагоприятный прогностический признак. Уменьшение их свидетельствует об эффективности лечения. Минимум объективных данных является существенным признаком заболевания.

A. И. Трещинский и А. Д. Динабург на основании феноменологии боли и клиники выделяют три формы поражения тройничного нерва — невралгию, неврит и невралгоневрит. Невралгия характеризуется преимущественно приступообразной острой болью; неврит — тупой, ноющей болью с периодическим усилением, отмечается выпадение функций нерва (снижение чувствительности в сочетании с болезненностью нервных стволов и др.); невралгоневрит — болью приступообразного характера, однако боль начинается постепенно, исподволь и медленно исчезает.

B. Е. Гречко выделяет особенности проявления невралгии тройничного нерва преимущественно периферического генеза:

  • 1.    Обычно боль вначале соответствует локализации первичного патологического процесса (опухоль, очаг воспаления, травма и т. п.).
  • 2.    Приступам невралгии часто предшествуют длительные и тягостные болевые ощущения в зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва.
  • 3.    Боль, приступообразно усиливаясь, длится долго (часы и сутки), ослабевая постепенно.
  • 4.    Боль может быть ограничена зоной разветвления отдельных нервов в пределах основных ветвей тройничного нерва, зубных сплетений или их ветвей и т. п.
  • 5.    Новокаиновые и спиртоновокаиновые блокады приводят к очень кратковременному улучшению, давая терапевтический эффект лишь на период действия новокаина, в дальнейшем, как правило, боль усиливается.
  • 6.    Заметный терапевтический эффект дает прием анальгетиков. Препараты группы карбамазепина обычно либо вызывают очень незначительное уменьшение боли, либо совершенно неэффективны.
  • 7.    Клиническая картина невралгии может меняться в зависимости от состояния основного патологического процесса.
  • 8.    Устранение причины тригеминального синдрома часто не приводит к ликвидации невралгии. Это обусловлено, как показали экспериментальные исследования Г. Н. Крыжановского, тем, «...что какой бы ни была по своему происхождению тригеминальная невралгия, на поздних стадиях развития она имеет центральный компонент».

Дифференциальная диагностика невралгии тройничного нерва. Невралгию I ветви тройничного нерва дифференцируют с мигренью и синдромом Шарлена. Для мигрени характерны значительно большая длительность болевого приступа — часы, сутки; отсутствие «курковых »зон. Боль сопровождается тошнотой и рвотой, локализация ее соответствует сосудистому бассейну, а не зоне иннервации.

Для синдрома Шарлена (невралгия носоресничного нерва) характерны преимущественно ночные приступы боли, герпетические высыпания на коже лба и носа, кератит, иридоциклит, болезненность при пальпации в области внутреннего угла глазницы, изменения в передней камере глаза.

Невралгию II ветви тройничного нерва дифференцируют с ганглионитом крылонёбного узла (синдром Сладера). Для болевого приступа характерны большая продолжительность, большая зона иррадиации (затылок, плечо, лопатка, рука), значительные вегетативные расстройства при отсутствии «курковых» зон. Чтобы подтвердить диагноз, проводят блокаду узла или смазывают 5 % раствором кокаина (или 2 % раствором дикаина) слизистую оболочку задних отделов среднего носового хода.

Невралгия нижнечелюстного нерва (III ветвь) тройничного нерва отличается от синдрома Фрея (невралгии ушно-височного нерва). При последнем продолжительность приступа 20—30 мин, отсутствуют «курковые» зоны, а главное,— наличие во время еды гиперемии и обильного потоотделения в околоушной области.

Невралгия языкоглоточного нерва отличается от невралгии тройничного нерва локализацией боли в корне языка, зева, миндалине, наличием здесь же «курковых» зон, кроме того,— болевой точки за углом нижней челюсти, расстройствами вкуса на задней трети языка, затруднением глотания. На высоте пароксизма боли могут наблюдаться синкопальные состояния с брадикардией, падением артериального давления, судорогами. Эти симптомы связывают с вовлечением депрессорного нерва.

В качестве дифференциально-диагностического приема используют смазывание 5 % раствором кокаина корня языка, миндалин, которое купирует приступ невралгии языкоглоточного нерва.

Для неврита тройничного нерва характерны симптомы выпадения в зоне пораженной ветви. При неврите, развившемся вследствие длительного течения невралгии или лечения ее методом алкоголизации, сохраняются характерные для невралгии тройничного нерва пароксизмы боли, но они развиваются на фоне постоянной тупой боли или жжения в зоне пораженной ветви.

Поражение двигательных волокон III ветви тройничного нерва сопровождается парезом жевательных мышц, атрофиями на стороне поражения и смещением челюсти в «больную» сторону. При раздражении возникает тризм.

Болевой синдром при заболевании зубов отличается длительностью, отсутствием «курковых» зон и вегетативных нарушений. Острый пульпит может стимулировать невралгию, но боль при этом усиливается ночью, при горизонтальном положении больного.

В дифференциальной диагностике приступообразной боли, которая может возникать при заболевании околоносовых пазух, помогает рентгенологическое обследование, изменения состава крови, данные анамнеза.

Височный артериит отличается болезненностью при пальпации височной артерии, продолжительностью приступа (часы, сутки), зона распространения боли соответствует ветвям височной артерии или всей системы наружной сонной артерии, с иррадиацией за пределы иннервации тройничного нерва. Приступ боли может быть спровоцирован надавливанием на козелок. Во время приступа артерия расширена, сильно пульсирует, тактильное раздражение над ней усиливает боль. В течение нескольких недель заболевания стенка артерии уплотняется, по ходу ее появляются болезненные узелки. В поздней стадии пульс на артерии исчезает. Может наступать тромбоз центральной артерии сетчатки и ишемический неврит зрительного нерва. Длительность заболевания — 8—10 мес, зрение не восстанавливается, возможны рецидивы и даже летальный исход при тромбозе крупных сосудов.

Периостальная акупунктура

Лечение невралгии тройничного нерва. В настоящее время при лечении данного страдания все реже применяют хирургические методы, что объясняется нередким рецидивом заболевания после оперативного вмешательства и возможными осложнениями, вплоть до летальных исходов (от 0,77 до 2,3 %). Редко прибегают также к алкоголизации периферических ветвей тройничного нерва, так как эта манипуляция не гарантирует от рецидива заболевания и затрудняет в дальнейшем применение других видов лечения.

Наиболее эффективна комплексная терапия невралгии тройничного нерва, включающая нейротропные препараты, сосудорасширяющие средства, биогенные стимуляторы, витамины группы В, физиотерапевтические процедуры и др.

В связи с наличием сходства патогенетических механизмов невралгии тройничного нерва и эпилепсии рекомендуется использовать противосудорожные препараты и в первую очередь карбамазепин (тегретол, финлепсин). Его следует назначать по 0,1—0,2 г 2 раза в сутки, затем дозу индивидуально повышают на 0,1 г в сутки. Эффект наступает уже на 2—3-й день: больные начинают есть, умываться, разговаривать, но «курковые» зоны у многих еще остаются в течение 2—3 нед. Курс лечения при средней дозе 0,6—0,8 г в сутки — 3—4 нед, после чего больные длительно получают поддерживающую дозу препарата. Потенцирующее действие на карбамазепин оказывает дипразин).

Применение карбамазепина в сочетании с ганглиоблокаторами, антидепрессантами — ингибиторами моноаминоксидазы и фуразолидоном противопоказано.

Фармакоспецифическим анальгетическим действием при невралгии тройничного нерва обладают и другие противоэпилептические препараты, в частности этосуксимид. Этосуксимид (пикнолепсин, суксилеп) назначают по 0,25 г в сутки, затем постепенно доза повышается до 0,5—1 г. Действие проявляется на 3—4-й день и постепенно нарастает. Через 3—4 нед дозу уменьшают до поддерживающей (0,25—0,5 г) и назначают на длительное время.



Поскольку действие противосудорожных средств при невралгии тройничного нерва с течением времени снижается и рецидивы нарастают, целесообразно каждые 5—6 мес менять препараты (карбамазепин, этосуксимид, триметин, клоназепам, вальпроат натрия), что может продлить ремиссию на годы.

Одновременно можно назначать 1 % раствор никотиновой кислоты (внутримышечно или внутривенно). При необходимости применяют нуредал по 25 мг утром и днем.

Если невралгия тройничного нерва сочетается с сосудистыми заболеваниями, назначают спазмолитические и гипотензивные препараты: 4 мл 2 % раствора папаверина (курс — 10—15 инъекций), или 1 мл 2,4 % раствора эуфиллина (10 инъекций). Кроме указанных препаратов, в комплекс лечения целесообразно включать витамины группы В: цианокобаламин (по 500—1000 мкг), тиамин (2 мл 5 % раствора) внутримышечно через день, на курс 10—12 инъекций.

В ряде случаев можно рекомендовать физиотерапевтические процедуры.

В острой стадии рекомендуются УФ-облучения соответствующей зоны лица (2—3 биодозы, через 1—2 дня) или диадинамотерапию на зону выхода ветвей тройничного нерва или болевые точки. На каждую из таких зон, по данным Л. Г. Ерохиной (1973), следует воздействовать током в течение 1 мин с момента ощущения больным сильной, но не болезненной вибрации. Сила диадинамических токов, переносимая безболезненно, 1—3 мА. У больных, которым была произведена алкоголизация, порог возрастает до 8—9 мА. Первые 3 дня процедуры проводят ежедневно, а в дальнейшем — через день. На курс назначают 2—3 цикла по 5—6 процедур с перерывами в 7—10 дней.

М. Н. Пузин и соавторы при одонтогенной дентальной плексалгии в терапевтический комплекс, помимо санации полости рта, включают анальгетики (анальгин, ацетилсалициловую кислоту), витамины группы В, нейролептики (аминазин), транквилизаторы (триоксазин), беллоид или беллатаминал, а также ЭАП и мест-ноанестезирующие средства. Из последних, по данным авторов, наиболее эффективным оказался аэрозоль 10 % раствора лидокаина, наносимого несколько раз в день на предварительно подсушенную слизистую оболочку десен в области болевого участка. Хорошие результаты получены при использовании анестезиновой или лидокаиновой мази. При выраженном болевом синдроме авторы рекомендуют лечение диадинамическими токами с наркотической смесью следующего состава: кокаин, дикаин, совкаин по 0,1 г, адреналин 1 : 100 (6 капель), дистиллированная вода (100 мл). Диадинамическими токами воздействуют на каждую болевую точку ежедневно по 4—8 мин; курс лечения — 5—6 процедур.

Некоторые авторы продолжают использовать лечебные блокады как одним новокаином или лидокаином, так и различными коктейлями. Спиртовые блокады применяют редко. R. Jaeger вместо спирта предложил вводить горячую воду в тройничный узел, а Л. Я. Лившиц использует горячую воду для введения в корешок V пары (до 1—2 мл). Начиная с 1961 г. этот метод был применен, отмечает автор, более чем у 1100 больных с тяжелой формой невралгии тройничного нерва. В 98 % случаев получены хорошие и удовлетворительные результаты.

Однако данный способ не нашел широкого применения. Продолжаются попытки чрескожной термокоагуляции тройничного нерва токами высокой частоты. Указанные авторы получили положительные результаты от электро-термокоагуляции при внутричерепных или лицевых опухолях, сопровождавшиеся интенсивной болью у 71 % из 58 наблюдавшихся. М. Meglio предлагает вживление платинового электрода в узел тройничного нерва с последующей ЭС.

В комплекс лечения при безуспешности других средств иногда включают рентгенотерапию, особенно в том случае, когда у больного постгерпетическая невралгия тройничного нерва.

Таким образом, предложено множество способов лечения невралгии тройничного нерва. Однако ни один из существующих методов лечения не может быть признан самым надежным и единственным. Поиски способов лечения этого грозного заболевания продолжаются.

Все шире для лечения невралгии тройничного нерва используют методики с применением РТ в сочетании с другими видами лечения и в чистом виде. Б. Е. Мейзеров и соавторы подтверждают эффективность РТ при невралгии тройничного нерва методом соматосенсорно вызванных потенциалов.

Нами  в порядке отработки методов лечения невралгии тройничного нерва получен синергизм при сочетании финлепсина и АП. В этих случаях рекомендуется утром (в 9—10 ч) проводить сеанс РТ (классическая АП или ЭП и др.), а вечером (в 19 ч) и на ночь (в 22—23 ч) давать по одной таблетке финлепсина (всего 0,2 г).

Наиболее эффективным оказалось предложенное нами сочетанное лечение больных невралгией тройничного нерва преимущественно центрального генеза.

Остановимся несколько подробнее на методах АП при невралгии тройничного нерва. Поскольку главным в картине заболевания является болевой синдром, для РТ используют I и II варианты классических тормозных методов. Условно можно выделить несколько способов лечения невралгии тройничного нерва.

1.    Лечение невралгии тройничного нерва с использованием только отдаленных AT. Если воздействие на них ведет к уменьшению или исчезновению болевого синдрома, то на местные AT лица воздействовать нецелесообразно. При этом наиболее эффективными могут оказаться следующие AT: GI4, GI10, Gil 1, Р7, Е36, TR5, VB39, VB41, V60, F2, F3 и др. Желательно использовать также AT шейно-воротниковой области VB12, VB20, VB21, Т14, Т16. Если данный способ оказывается неэффективным (отсутствие улучшения после 3—4 сеансов), переходят к использованию и местных точек. Воздействие на местные AT в первые сеансы может иногда вызвать резкое учащение приступов.

2.    Использование местных и отдаленных AT. В таких случаях воздействуют на точки, располагающиеся в зоне иннервации пораженной ветви. Однако в некоторых случаях эта методика может не дать положительного результата, и тогда, независимо от того, какая ветвь поражена, можно ежедневно воздействовать только на одну ветвь, начиная с первой. Так, в 1-й день используют AT в зоне иннервации I ветви (VI, V2, V3, VB1, VB14, El, Е8, TR23, Т23 Т24, юй-яо, инь-тан и др.) и отдаленные; во 2-й день — AT II ветви (Е2, ЕЗ, Е4, Е7, GI19, GI20, IG18, IG19, Т26, Т27 и др.); на 3-й день — AT III ветви (TR17, TR21, TR22, J24, IG17, VB2, VB20, Е5, Еб, Е7, ментальная AT — соответствует отверстию нижней челюсти и др.) - Затем АП повторяют в первоначальной последовательности. В ряде случаев эффективность лечения по данной методике выше, чем применение АП в зоне только пораженной ветви и отдаленных точках.

Если этот способ малоэффективен, следует при этом же варианте позональной АП применить специальные методы введения игл. При поражении I ветви, наряду с отдаленными точками, используют введение иглы в точку юй-яо (вн.) вверх по направлению к точке VB14, до волосистой части головы. При поражении II ветви можно вводить иглу за скуловую кость из AT VB3 в Е7 или наоборот, а также применить «большой» укол из Е4 в Е7 (при сильном болевом синдроме эти два укола можно применять сразу). При поражении II ветви иногда хороших результатов достигают уколом точек IG3 и V62. В случаях с преимущественным страданием III ветви целесообразно проведение иглы из Е4 к Е6, но более эффективным является введение иглы на J24 по нижней челюсти к ее углу. Иногда хороших результатов достигают при АП в точки слизистой оболочки рта. При этом мы применяем также методику введения серебряных игл наподобие проведения проводниковой анестезии в стоматологической практике. Длинные иглы вводят точно в те же пункты, что и при анестезии, иррадиация в соответствующую челюсть свидетельствует о достижении необходимой глубины. Оставляют иглы на обычное время. Во многих случаях такая методика наиболее эффективна. Иногда при наличии «курковых» зон можно вводить иглу в эту зону или же обкалывать ее 3—4 иглами по периметру (последний способ, по нашим данным, несколько эффективнее).

3. Если эти два способа оказываются не совсем успешными, следует попытаться применить АП 2—6 точек на здоровой стороне по тонизирующей методике, а на отдаленные AT и AT больной стороны воздействовать по тормозной методике. Иногда же успех достигается тонизированием больной половины лица (используется 5—15 точек).

Следует иметь в виду, что для снятия болевого синдрома стимуляция AT должна быть интенсивной и длительной (30—40 мин) с получением всей гаммы предусмотренных ощущений. Сеансы АП без необходимой стимуляции малоэффективны. У лиц пожилого возраста интенсивность стимуляции должна быть меньшей, но более продолжительной (40—90 мин). Приводим примерную схему лечения, правосторонней невралгии II ветви тройничного нерва.

  • Первый день: Gill (2), F2 (2) плюс APT 55 (на стороне боли).
  • Второй день: G14 (S), Р7 (D), Е36 (2) плюс APT 2, 5 (S), 11 (D). После сеанса АП проводят раздражение пучком игл пара-вертебральных и шейно-воротниковой зон.
  • Третий день: Т20, IG3 (2), V60 (2) (вместо двух последних точек можно использовать TR5 (2) и др.), APT 51, 55. В конце сеанса — раздражение пучком игл. Если состояние больного улучшается, то «ведение» его на отдаленных AT продолжается. Если нет — используют местные AT. Например, Е2, Е7 (D), GI4 (D), Е36 (S) — сильная стимуляция 20—30 мин. В конце сеанса слабая стимуляция Е2, Е7 (S) в течение 3—5 мин, APT — те же.

Примерно так же проводят АП и в дальнейшем. При сильной боли ежедневно воздействуют иногда на 6—8 AT больной стороны лица и на 2—3 общие AT с оставлением игл на 2—3 ч. При ослаблении боли или малой ее интенсивности — лечение через день с применением 2—4 AT. При торпидном течении заболевания заслуживают внимания рекомендации Чжу Лянь о введении золотых игл в AT Р7 и GI4 на 48—72 ч с фиксацией их лейкопластырем. J. Niboyet (1974) рекомендует начинать лечение с воздействия на AT Р7 (первоначально на стороне боли, а при необходимости — и на другой), после — контралатерально боли на Е40 (по тонизирующему методу) и на VB38 (по тормозному). При необходимости (если боль не исчезла) воздействуют по тормозному методу на стороне боли на AT V60, GI4, а также на местные AT: при боли в зоне верхней челюсти — на Е6, Е7 (тонизируются на здоровой стороне), на AT Т25, TR22, Е44, VB43 можно воздействовать по тормозным методикам; при боли в нижней челюсти — на TR17, IG18 (тонизируются на здоровой стороне), IG9 (торможение на больной стороне), J24 — торможение; боль в области скул — Е7, F2, VB44, VB17 и т. д.

Использование классических методов АП, по данным различных авторов, дает различные результаты. J. Bossy, С. Mante отмечают отличные и хорошие результаты у 73 % больных при давности заболевания менее 1 года, у 62,5 % — при заболевании от 1 года до 5 лет и у 31 % — с давностью заболевания свыше 5 лет; F. Zanini отмечает у 75 % больных отрицательные результаты при тяжелой невралгии тройничного нерва.

В этой связи продолжают отрабатываться методики АП. P. Taubin  считает необходимым учитывать различные факторы: локализацию боли, ее периодичность, временный ритм боли, погоду, сезон года и т. д.

При выборе AT используют меридианы в зависимости от пораженных ветвей тройничного нерва: офтальмической ветви соответствуют меридианы мочевого пузыря, желчного пузыря и желудка; верхней дентальной ветви — меридианы желчного пузыря, трех полостей туловища, тонкой кишки, нижней дентальной ветви — меридианы толстой кишки и желудка. При боли во внутреннем углу глаза и лобной области используется точка V67, при боли в области глаза, теменной и височной областях — точка VB44, при боли в области скул и уха — точка IG1, при боли в инфраорбитальной области, нижней челюсти, преаурикулярной и височной областях — точка Е45; при боли в области мочки уха — точка TR1.

P. Lepron, исходя из классической, так называемой энергетической АП, рекомендует при невралгии верхней ветви тройничного нерва иглоукалывание в точках от V14 до V19 — с одной стороны и V12 — с другой, а также по ходу меридиана мочевого пузыря от VI до V8; из отдаленных точек использовать VB34 и VB41. Для верхнечелюстного нерва используются с противоложной точки Е2, Е3, Е8, Е44, GI20, GI3, Gil 1, GI4; для нижнечелюстного нерва — Е2, Е5, Е6, Е7, GI18, GI19, VB8, VB12, TR5, TR17. Одновременно автор проводил «энергетическое» лечение (при нарушениях точек «ветра», «огня», «печени»), используя точки Р11, Р10, GI3, GI4, VI9, F14, С8, С9. При первичной «недостаточности» почки стимулируется точка V23 с двух сторон. При «избытке энергии» селезенки — поджелудочной железы стимулируют «точку воды» из группы GI или GI11. При «недостатке энергии» в печени стимулируют точки V18 и V19 и др.

Введение лекарственных веществ в точки акупунктуры

Методы ЭП и ЛП при невралгии тройничного нерва описаны A. М. Таулуевым и соавторами, Г. Я. Анищенко. B. Ф. Рудько и соавторы использовали чрескожную стимуляцию нервов, В. С. Гойденко и соавторы рекомендуют микроиглотерапию с оставлением игл на длительное время. Мы считаем, что критерии выбора AT для микроиглотерапии те же, но при этом следует использовать AT, которые оказывались наиболее эффективными при классической АП. Если введение иглы в «курковую» зону снимало приступы, то микроиглу вводят в эту зону и заклеивают лейкопластырем. Больной периодически постукивает пальцем по игле, что нередко предотвращает возникновение приступов.

Лицам, которым не удается снять боль классическим методом АП, следует проводить ЭП или ЭАП. Принципы подбора точек для ЭП или ЭАП соответствуют изложенному выше. Учитывая, что для лечения невралгии тройничного нерва основной областью воздействия является голова, ток регулируется в пределах до 50 мкА. Посылки тока одного направления регулируются в пределах 45—60 с, другого— в пределах 5—15 с. Время воздействия около 20—30 мин. Если другими способами не удается купировать боль, можно применять специально разработанную нами ЭС пораженных ветвей тройничного нерва. Сущность методики заключается в следующем: серебряные иглы для АП длиной 100—120 мм подводят к периневрию необходимой ветви тройничного нерва, при его достижении появляется характерная иррадиация в верхнюю или нижнюю челюсть, в зависимости от того, куда подводится игла (в стоматологической практике такие технические приемы используют для проводниковой анестезии). Затем активный электрод подключают к игле, а индифферентный фиксируют на кисти или на мочке уха, идентичной стороне поражения. По-видимому, более эффективно наложение одного электрода (площадью 100 мм2) на мочку уха, а не на кисть.

Возможен более простой в техническом отношении вариант ЭАП. Акупунктурные иглы вводят у места выхода ветвей тройничного нерва (рис. 32) в зависимости от пораженной ветви (I ветвь выходит через верхнеорбитальную вырезку, II ветвь — через нижнеорбитальное отверстие, III ветвь — через отверстие нижней челюсти).

Специальные методы введения акупунктурных игл при невралгии тройничного нерва

Далее поступают так же, как в первом варианте: активный электрод подключают к игле, индифферентный — к мочке уха. Сила тока до 50 мкА, напряжение 9 В, частота 0,5—200 Гц. Боль быстрее купируется токами более высокой частоты (60— 200 Гц и выше), однако в этих случаях для полной ее ликвидации требуется большее число сеансов (до 10—12). При ЭП токами низкой частоты боль купируется несколько медленнее, требуется более продолжительное время воздействия (до 40—50 мин и больше), но при этом используется меньшее число процедур (6—8).

В заключение следует подчеркнуть, что лечение невралгии тройничного нерва должно проводиться строго индивидуализированно, комплексно, умелым сочетанием некоторых медикаментов, чередованием РТ и физиотерапевтических процедур. Широко должен комбинироваться и сам арсенал РТ (классическая АП, ухоиглотерапия, прогревание и др.). Не следует поспешно отменять ранее проводившееся лечение (например, поддерживающие дозы карбамазепина). Отменять препарат нужно постепенно.

Количество проводимых сеансов и курсов РТ зависит от тяжести заболевания, эффективности лечения и др. Нежелательно сочетание АП с гормонами, УФ-облучением, УВЧ, рентгенотерапией. Следует отметить, что у больных, леченных рентгенооблучением, алкоголизацией, после оперативных вмешательств эффективность АП снижается.

Точки, наиболее часто используемые при лечении невралгии тройничного нерва, приведены на рис. 33.

Точки, наиболее часто используемые при невралгии тройничного нерва

Невралгия языкоглоточного нерва относится к сравнительно редким заболеваниям, наблюдается преимущественно у лиц пожилого и среднего возраста. Заболевание связывают с изменениями в области яремного отверстия. Предполагают также травматизацию ложа миндалины чрезмерно удлиненным шиловидным отростком или окостенение шилоподъязычной связки с вторичным раздражением нерва. Для невралгии языкоглоточного нерва характерна приступообразная боль, локализующаяся в миндалинах, задней стенке глотки, в корне языка (при невралгии язычного нерва боль локализуется в передних 2/з языка; при поражении верхнего гортанного нерва — ветви блуждающего нерва, боль может также локализоваться в корне языка, но в отличие от невралгии языкоглоточного нерва при этом всегда наблюдается иррадиация боли в глубину уха). Длительность приступа — от нескольких секунд до нескольких минут с интервалами между ними от нескольких часов до нескольких недель. На высоте приступа иногда наблюдаются обмороки с падением артериального давления, брадикардией и судорогами (подобные явления трактуются как вовлечение в патологический процесс депрессорного нерва, идущего в составе языкоглоточного нерва). Приступы нередко провоцируются приемом пищи, питьем и др. Страдает чаще один нерв на стороне поражения (область миндалин, зев, корень языка), иногда выявляется «курковая» зона. Вне приступов боли нет. На фоне приступов отмечается гипестезия в задней трети языка, миндалинах, нарушение слюноотделения и вкуса в задней трети языка, одностороннее отсутствие глоточного рефлекса. Различают первичную (эссенциальную) и вторичную (симптоматическую) невралгию.

С языкоглоточным нервом функционально связан ушной узел, от которого к околоушной железе вместе с языкоглоточным нервом подходят вегетативные волокна. В связи с этим поражение языкоглоточного нерва нередко сопровождается вегетативными расстройствами с обширной иррадиацией на окружающие ткани, нёбо, губы, а иногда на всю половину лица.

Вместо приступов острой боли может наблюдаться постоянная боль. Подобные проявления в клинической практике получили название глоссалгий, или глоссодиний, под которыми подразумеваются страдания различных образований (языкоглоточный, язычный, верхний гортанный нервы и др.), сходные по клиническим прояв-влениям.

Глоссалгия — неприятные ощущения, ограничивающиеся лишь языком, и они отличаются по своим клиническим проявлениям от невралгии языкоглоточного нерва. Ощущения при глоссалгии чаще всего в виде парестезий типа жжения, покалывания, саднения, онемения и др. Примерно у 50 % больных парестезии сочетаются с болью в языке. Нередко боль и парестезии переходят на слизистую оболочку полости рта, эти проявления трактуются как стомалгия. В отличие от невралгии языкоглоточного нерва стомалгия менее интенсивна по проявлениям (неприятные ощущения начинаются исподволь и сравнительно терпимы), более длительны (хроническое течение почти с постоянными неприятными ощущениями). Причина возникновения глоссалгии чаще всего связывается с нарушением функции пищеварительной системы. В. Е. Гречко считает, что стомалгия (глоссалгия) — типичная симпаталгия.

При лечении невралгии языкоглоточного нерва и глоссалгий используют преимущественно те же средства, что и для лечения невралгии тройничного нерва. Иногда эффективно применение местных анестетиков (кокаин, дикаин) в виде смазываний «курковых» зон и зон боли при введении 1—2 % раствора новокаина в болевые точки. В ряде случаев эффективно назначение ганглиоблокаторов.

Применение РТ при данном заболевании напоминает лечение невралгии III ветви тройничного нерва. Следовательно, РТ начинают с AT общего действия, на третьем-четвертом сеансе включают при необходимости местные AT (Е5, Е6, Е7, GI20, TR17, TR21, J24, J23, IG17, IG19 и др.). Из отдаленных — AT верхних конечностей (GI4, GI11, Р5, Р7, IG2, IG4 и др.), а также AT Е44, VB37, VB37, VB38, V60, V64, F3, R14, R2 и др. Остальные AT — те же, что и при невралгии тройничного нерва. Если заболевание сопровождается усиленным слюноотделением, используют AT Е6 и R10; при сухости во рту — TR5 и F3 и др.

При глоссалгии целесообразно также использовать точки полости рта (хай-цюань, цзинь-цзинь-юй-е) и болевые AT. АП в точки полости рта желательно проводить длинными иглами, что дает возможность их оставлять при закрытой полости рта на необходимое время. Значительное облегчение больным может принести воздействие на AT воротниковой области, шеи и затылка. Используют AT передней (Е9, ЕЮ, Ell, GI17, GI18) и задней (VB20, VB12, Т15, Т16, V10 и др.) поверхностей. Такой принцип подбора AT оправдан как с неврологической точки зрения (симпатическая иннервация лица сегментами С8—D3, связь ушного и подчелюстного узлов с III ветвью тройничного нерва), так и с традиционной точки зрения классической АП. При этом используют обычно тормозные методики. При стомалгии лечение должно быть направлено на ликвидацию основной причины заболевания, а при включении АП используют те же AT, что и при глоссалгии.

Нами разработан способ лечения больных с болевыми синдромами органов полости рта. Способ включает ЭС болевых зон полости рта синусоидальным током плотностью 0,8—2,0 мА/см2, частотой 2—5 Гц. В качестве электрода служит полая металлическая трубка (снаружи покрыта диэлектриком), которая устанавливается на зону стимуляции, и при помощи минивакуум-насоса создается давление 150—160 мм рт. ст. Одновременно воздействуют электрический ток, вакуум-массаж и дополнительно АП в 2—3 точки общего действия. Длительность сеанса — 20 мин, курс — до 10 процедур.

Предлагаемый способ терапии болевых синдромов полости рта, включающий сочетание вакуум-массажа, ЭС и АП, дал наиболее высокие положительные результаты.